Приложение N 4
к приказу Минздравсоцразвития России
от 02.12.2009 N 942

Медицинская документация
Учетная форма N 114/у
УТВЕРЖДЕНА
приказом Министерства

(наименование медицинской организации)

здравоохранения и социального развития Российской Федерации

(адрес, телефон)

от 02.12.2009 N 942

СОПРОВОДИТЕЛЬНЫЙ ЛИСТ И ТАЛОН К НЕМУ

I. СОПРОВОДИТЕЛЬНЫЙ ЛИСТ N _________
станции (отделения) скорой медицинской помощи

1. Фамилия

4. Возраст:______ лет, ____ месяцев

2. Имя

(пункты с 1 по 4 заполняются со слов

3. Отчество

больного или по его документам -

нужное подчеркнуть)

5. Пол: мужской - 1, женский - 2

6. Серия и номер документа, удостоверяющего личность (при наличии):

7. Место жительства

8. Место оказания скорой медицинской помощи: улица, квартира, рабочее место, медицинская организация, общественное место (нужное - подчеркнуть), другое (указать)

9. Диагноз врача (фельдшера) бригады скорой медицинской помощи; направление поликлиники, другой медицинской организации (нужное подчеркнуть и вписать диагноз):

10. Доставлен в

(наименование медицинской организации)

"_____" час. "___" мин.

20___ г.

(число, месяц)

по вызову, принятому в "___" час. "____" мин.

20___ г.

(число, месяц)

11. Врач (фельдшер)

(подпись)

(Ф.И.О.)

Оборотная сторона сопроводительного листа