Приложение N 3
к приказу Минздравсоцразвития России
от 02.12.2009 N 942

Медицинская документация
Учетная форма N 110/у
Утверждена приказом Министерства

(наименование медицинской организации)

здравоохранения и социального развития
Российской Федерации

(адрес, телефон)

от 02.12.2009 N 942

Карта вызова скорой медицинской помощи N

     
"__" ____________ 20 __ г.

1. Номер фельдшера по приему вызова

2. Номер станции (подстанции), отделения

3. Номер бригады скорой медицинской помощи

4. Время (часы, минуты):

приема вызова

передачи вызова бригаде скорой медицинской помощи

выезда на вызов

прибы-
тия на место вызова

начало транс-
порти-
ровки больного

прибытия в меди-
цинскую органи-
зацию

окон-
чания вызова

возвращения на станцию (подстанцию, отделение)

затрачен-
ное на выпол-
нения вызова

5. Адрес вызова:

6. Сведения о больном:

район

город/село

фамилия

населенный пункт

имя

улица

отчество

дом

корп.

кв.

комн.

возраст

лет/месяцев/дней

подъезд

код

подъезда

этаж

Пол:

м

ж

7. Кто вызвал

N телефона вызывающего

Место работы

8. Фельдшер, принявший вызов

Серия и номер документа, удостоверяющего

личность (при наличии)

9. Фельдшер, передавший вызов

10. Место регистрации больного:

житель города;

сельской местности;

приезжий;

другое (указать)

.

11. Социальное положение больного:

работающий;

дошкольник;

учащийся;

безработный;

беженец;

временно неработающий;

пенсионер;

военнослужащий;

осужденный;

без определенного места жительства;

другое (указать)

.

12. Повод к вызову:

несчастный случай;

острое внезапное заболевание;

обострение хронического заболевания;

патология беременности;

роды;

плановая перевозка;

экстренная перевозка;

другое (указать)

.

13. Вызов:

первичный;

повторный;

вызов на себя другой бригады;

в пути.

14. Место получения вызова бригадой скорой медицинской помощи:

станция (подстанция, отделение);

по телефону;

по рации.

15. Причины выезда с опозданием:

отсутствие:

транспорта;

врача;

фельдшера;

бригады соответствующего профиля;

другое (указать)

.

16. Состав бригады скорой медицинской помощи:

врач;

один фельдшер;

два фельдшера;

санитар;

водитель.

17. Место вызова:

улица;

квартира;

рабочее место;

общественное место;

медицинская организация (больница, поликлиника, диагностический центр, другие медицинские

организации (нужное - подчеркнуть);

школа;

дошкольное учреждение;

федеральная автомобильная трасса;

другое (указать)

.

18. Причина несчастного случая:

криминальная;

дорожно-транспортное происшествие;

травма:

производственная,

сельскохозяйственная,

бытовая,

спортивная;

отравление;

утопление;

суицид;

пожар;

другая (указать)

.

19. Наличие клиники опьянения:

да;

нет