Министерство здравоохранения

Код формы по ОКУД

СССР

Код учреждения по ОКПО

Медицинская документация

наименование учреждения

Форма N 043/у

Утверждена Минздравом СССР
04.10.80 N 1030

МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА
СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО

N ______      19 __ г. ____________

Фамилия, имя, отчество

Пол (М.  Ж.)

Возраст

Адрес

Профессия

Диагноз

Жалобы

Перенесенные и сопутствующие заболевания

Развитие настоящего заболевания

Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5