ИНСТРУКЦИЯ ПО КЛИНИЧЕСКОЙ И ЛАБОРАТОРНОЙ ДИАГНОСТИКЕ КАМПИЛОБАКТЕРИОЗА

Утверждаю

Заместитель начальника Главного эпидемиологического управления Минздрава СССР Г.Г.Онищенко 21 ноября 1989 г. N 15-6/28

Учреждения-разработчики: ЦНИИ эпидемиологии МЗ СССР (Москва), Ленинградский ордена Трудового Красного Знамени НИИЭиМ им.Пастера МЗ РСФСР, МНИИЭМ им.Г.Н.Габричевского (Москва).

В Инструкции нашли отражение результаты исследований, проведенных совместно со специалистами Института гигиены и эпидемиологии Минздрава ЧСР, Прага (Е.Шрамова, Е.Альдова, Г.Лготова) и Региональной санэпидстанции ЧСР, Чешские Будейовицы (О.Гаузнер).

Для врачей инфекционных отделений и бактериологических лабораторий больниц, санитарно-эпидемиологических станций и научно-исследовательских институтов.

1. Введение

По данным специальной литературы, микроорганизмы рода Campylobacter (кампилобактер) в качестве этиологического фактора острых кишечных заболеваний (ОКЗ) встречаются не реже чем сальмонеллы, шигеллы и ротавирусы и вызывают - в зависимости от сезона и особенностей региона - от 3 до 15 проц. ОКЗ.

В инфекционной патологии человека и животных важнейшую роль играют виды С. jejuni, С. coli и С. bariolis, вызывающие ОКЗ сходного клинического течения (кампилобактериоз) и на основании своей способности к росту при относительно высокой температуре инкубации объединенные в группу термофильных кампилобактеров. Среди прочих - мезофильных, предпочитающих умеренную температуру инкубации - видов кампилобактера известную роль в патологии человека играют С. fetus, зачастую являющийся возбудителем артритов, менингитов, васкулитов, и С. pilori, ассоциирующийся с эрозивно-язвенными поражениями желудка и двенадцатиперстной кишки; виды С. consisus и С. futorum расцениваются как комменсалы полости рта, возможно, играющие роль в патогенезе пародонтита, а виды <...> и <...> встречаются в толстом кишечнике человека при иммунодефицитных состояниях той или иной природы.

Термофильные кампилобактеры обнаружены практически у всех изученных видов диких и домашних животных, многие из которых являются его естественными резервуарами. Основным резервуаром кампилобактера следует считать сельскохозяйственных животных (крупный рогатый скот, свиней, кур), дополнительными - больных людей и домашних животных, диких городских птиц и грызунов. Основным путем передачи возбудителя инфекции является пищевой (сырое молоко, битая птица; в меньшей степени - говядина, свинина), дополнительными - водный (речная и морская вода, загрязненная испражнениями животных) и бытовой (несоблюдение санитарно-гигиенических правил при уходе за больными людьми и животными, а также при кулинарной обработке мясных продуктов) пути передачи. Кампилобактериозу свойственна выраженная летняя сезонность с почти полным отсутствием заболеваемости в зимние месяцы года; чаще заболеваемость регистрируется в виде спорадических случаев, изредка - в виде более или менее крупных вспышек. Следует признать, что эпидемиологические особенности кампилобактериоза в СССР изучены недостаточно, и лишь безотлагательное внедрение в широкую практику методов лабораторной диагностики кампилобактериоза может способствовать прогрессу в изучении эпидемиологического аспекта этой комплексной проблемы, чрезвычайно актуальной для практического здравоохранения.

Настоящая Инструкция по клинической и лабораторной диагностике кампилобактериоза предназначена для врачей-инфекционистов и врачей-бактериологов поликлиник, больниц и санитарно-эпидемиологических станций, а также для сотрудников профильных лабораторий научно-исследовательских институтов.

2. Клинические проявления кампилобактериоза

Как это было отмечено выше (раздел 1), кампилобактериоз - острое инфекционное кишечное заболевание зоонозной природы, вызываемое термофильными кампилобактерами.

2.1. Кампилобактериоз у детей:

Кампилобактериозом болеют дети всех возрастных групп (чаще - в возрасте 1-3 лет) со средней частотой 6,7 процента от общего числа госпитализированных по поводу ОКЗ; периоды сезонного подъема заболеваемости этой инфекцией совпадают у всех возрастных групп.

Инкубационный период при кампилобактериозе составляет 1-3, изредка - 5 дней.

Диарея является кардинальным и, чаще всего, начальным симптомом болезни, редко сохраняющимся дольше 1-2 недель. Частота стула у большинства заболевших не превышает 7-10 раз в сутки, лишь у отдельных больных достигает 20 и более раз.

Стул - обильный, жидкий, зелено-бурый, с примесью слизи и зелени, а у половины больных - начиная с 1-3 дня болезни - и крови; зачастую отмечается синдром "водянистой диареи". Из прочих симптомов поражения желудочно-кишечного тракта наиболее часто отмечаются урчание и плеск по ходу толстой кишки; спазм сигмовидной кишки отмечается весьма редко, тенезмы не отмечаются вовсе.

Боли в животе, возникающие как в первый день болезни, так и в более поздние сроки, и являющиеся вторым ведущим симптомом кампилобактериоза, локализуются, как правило, вокруг пупка и в правой подвздошной области, реже - носят разлитой характер. У детей первого года жизни боли в животе проявляются выраженным беспокойством, криком, сучением ножками, реакцией на пальпацию живота. Боли при кампилобактериозе отличаются постоянством и усиливающейся интенсивностью при движении, иногда настолько значительной, что возникает необходимость исключения хирургической патологии брюшной полости. (В ряде случаев наблюдаются и истинные аппендициты с участием кампилобактера в их патогенезе - с развитием язвенно-некротического процесса в червеобразном отростке и слепой кишке, осложняющегося перфорацией и перитонитом.)

Симптомы интоксикации, как правило, выражены умеренно и проявляются в виде бледности кожных покровов, вялости, снижении аппетита и - изредка - адинамии. Температура тела обычно не превышает 39°C и нормализуется к 3-4 дню болезни.

Рвота отмечается у половины больных с первого дня болезни и чаще бывает повторной, но кратковременной - сохраняется лишь в течение 1-2 дней.

Нередко, независимо от возраста детей и степени тяжести течения болезни, при кампилобактериозе наблюдается развитие паренхиматозного безжелтушного гепатита и функциональных нарушений поджелудочной железы, имеющее благоприятное течение.

Экзантемы - весьма редкий для кампилобактериоза симптом, появляющийся на 1-2 день болезни, нарастающий в течение 1-2 дней и быстро угасающий. Сыпь локализуется на лице и туловище и чаще носит пятнисто-папулезный, нежели мелкоточечный характер.

В гемограмме больных кампилобактериозом отмечается умеренный лейкоцитоз со сдвигом влево, моноцитоз, ускорение СОЭ.

В копрограмме отмечаются лишь незначительные неспецифические изменения, характер которых определяется локализацией инфекционного процесса и степенью выраженности нарушений пищеварения: при воспалительных изменениях тонкой или толстой кишки обнаруживаются лейкоциты, эритроциты, клетки десквамированного эпителия; при функциональных нарушениях пищеварения - непереваренный нейтральный жир, крахмал, мышечные волокна. Наличие в копрограмме компонентов последнего типа является показанием к исследованию функции поджелудочной железы: уровней амилазы, липазы и проч., сыворотки крови и мочи.

Кампилобактериозу у детей свойственны два варианта начала болезни - острое (83,4 проц. больных), когда все основные симптомы появляются в первые два дня болезни, и подострое, когда к одному-двум симптомам, чаще болям в животе и симптомам интоксикации, на 2-3 день болезни присоединяются прочие: понос, рвота, лихорадка.

Клинические проявления зависят от возраста заболевшего. Острое начало характерно для большинства детей раннего возраста, когда заболевание, начавшись с появления диареи, протекает по типу энтероколита (гемоколита), реже - энтероколита, с нормализацией стула на 2 неделе болезни; присоединяющаяся в редких случаях рвота, как правило, непродолжительна, кишечные симптомы сочетаются с увеличением печени, умеренными проявлениями интоксикации и эксикоза 1-2 степени и нормальной, изредка - субфебрильной, температурой. У детей старше года кампилобактериоз протекает в двух клинических вариантах. Первый, наиболее часто встречающийся вариант течения, напоминает течение пищевой токсикоинфекции с острым началом, повышением температуры до фебрильных значений, появлением рвоты, нередко повторной, симптомов интоксикации (головная боль, слабость, снижение аппетита, расстройство гемодинамики), болей в животе. В ряде случаев на этой стадии развитие инфекционного процесса завершается, но у двух третей больных к концу первых - началу вторых суток развивается энтерит, реже - энтероколит с диарейным синдромом. Второму варианту течения кампилобактериоза у детей старше 1 года, встречающемуся в трети случаев, свойственно развитие энтерита и энтероколита на фоне умеренной лихорадки, умеренно выраженных симптомов интоксикации в сочетании с развитием выраженной кишечной дисфункции.

Тяжесть течения кампилобактериоза у детей определяется выраженностью кишечного синдрома и - в меньшей степени - уровнем общей интоксикации: у большинства детей отмечается легкое или среднетяжелое течение заболевания.

Рациональная антибиотикотерапия больных кампилобактериозом детей опирается на применение, в первую очередь, эритромицина, а также аминогликозидов; целенаправленная терапия с учетом возраста заболевшего и степени тяжести течения болезни приводит к укорочению срока течения болезни.

Дети с подозрением на наличие у них кампилобактериоза подлежат госпитализации в инфекционные отделения лечебных учреждений.

Кампилобактериозу у детей свойственно рецидивирующее течение - рецидивы наблюдаются у 12,1 процента реконвалесцентов на 10-23 день от начала заболевания, причем у трети детей они протекают тяжелее основного заболевания, и во всех случаях возникновения рецидива диарея остается ведущим его симптомом. Следует отметить, что вероятность возникновения рецидива не определяется ни степенью тяжести течения начального периода болезни, ни возрастом заболевшего.

Реконвалесцентам кампилобактериоза показано диспансерное наблюдение в течение 1 месяца, а при подозрении на возникновение рецидива - повторное обследование и госпитализация.

2.2. Кампилобактериоз у взрослых:

Как и у детей, кампилобактериоз встречается у взрослых достаточно часто - в среднем в 6,5 проц. случаев от общего числа ОКЗ, причем чаще - у лиц до 35 лет, с летне-осенним подъемом уровня заболеваемости.

Инкубационный период составляет 2-5, изредка - 10 дней.

Кампилобактериоз у взрослых может протекать в форме гастроэнтерита, гастроэнтероколита, но чаще в 80 проц. случаев - в форме энтероколита; в большинстве случаев кампилобактериоз протекает в легкой или среднетяжелой формах длительностью не более 1-2 недель.

В отличие от детей, кампилобактериозу взрослых более свойственно подострое начало с возникновением симптомов интоксикации, лихорадки, повышением температуры не более чем до 39°C с нормализацией ее ко 2-4 дню; изредка в течение 1-2 суток отмечается рвота. Диарея и боли в животе, как правило, возникают одновременно на 2-3 день болезни, и длительность их обычно не превышает 5-8 дней, хотя изредка болевой синдром сохраняется до 2 недель при исчезновении диареи в упомянутые выше сроки. Частота дефекации колеблется от 5-10 до 15-20 раз в сутки, обычно без патологических примесей, но к концу 1 - началу 2 суток приобретает характер "ректального плевка", зачастую появляется примесь крови и отмечается синдром "водянистой диареи". Боли в животе имеют различную остроту и могут носить как диффузный характер, так и локализоваться в правой подвздошной области. Развитие выраженной дегидратации при кампилобактериозе отмечается редко, и чаще - при гастроэнтероколитическом варианте течения.

Гемограммам больных кампилобактериозом взрослых свойственен умеренный лейкоцитоз, незначительный палочкоядерный сдвиг; копрограммам - те же изменения, что и у больных кампилобактериозом детей.

При фиброколоноскопии у больных кампилобактериозом наблюдается картина геморрагического колита: на всем протяжении отечной, гиперемированной слизистой толстого кишечника встречаются множественные мелкие геморрагии до 1-2 мм в диаметре, изредка - более крупного размера и сливного характера. Гораздо реже, как правило, в случаях легкого течения заболевания, изменения слизистой носят катаральный характер; еще реже, в случаях тяжелого течения, отмечаются эрозивные и язвенные поражения. Изменения описанного типа, как и повышенная контактная кровоточивость слизистой вследствие стазового полнокровия ее, прослеживаются в течение 2-3 недель от начала заболевания.

В отличие от кампилобактериоза у детей, кампилобактериозу у взрослых не свойственны рецидивы, но в редких случаях возникают реактивные артриты, менингиты, холециститы - как правило, у лиц, страдающих иммунными дефицитами той или иной природы.

Больные с подозрением на кампилобактериоз подлежат госпитализации в инфекционные отделения лечебных учреждений, реконвалесцентам показано диспансерное наблюдение в течение 1 месяца с момента выписки из стационара.

Препаратом выбора в лечении кампилобактериоза взрослых является эритромицин; в зависимости от степени выраженности интоксикации может быть назначена патогенетическая дезинтоксикационная терапия.

При исследовании спорадических случаев или вспышек кампилобактериоза у детей и взрослых тактика врача-эпидемиолога не отличается от таковой при сальмонеллезе.

3. Краткая характеристика термофильных кампилобактеров

Согласно "Руководству по систематической бактериологии Берри" (1984), бактерии рода Campylobacter - грамнегативные, спирально изогнутые вокруг длинной оси извитые формы длиной 0,5-8,0 мкм и шириной 0,2-0,5 мкм, существующие как в виде одиночных, так и попарно расположенных, не разошедшихся после деления клеток, напоминающих в последнем случае "крылья чайки". Описанные морфологические признаки свойственны лишь бактериальным клеткам природных субстратов и молодых культур, тогда как стареющим культурам свойственно наличие кокковых и гиперспирализованных форм, количество которых в культуре пропорционально возрасту ее. Все описанные морфологические варианты кампилобактера легко окрашиваются фуксином, азур-эозином, кристаллическим фиолетовым; в то же время, в природных субстратах, главным образом, фекалиях, клетки кампилобактеров обычно плохо окрашиваются по Граму. Кампилобактеры не образуют спор и капсул, но обладают одним-двумя полярно расположенными жгутиками, обеспечивающими им высокую подвижность со стремительным, "штопорообразным" поступательным характером движения.

Кампилобактеры-микроаэрофилы и капнофилы, то есть бактерии, требующие для культивирования пониженного содержания кислорода и повышенного - углекислого газа; энергию кампилобактеры освобождают из аминокислот и трикарбоновых кислот, но не из углеводов, к окислению или ферменции которых они не способны. Будучи термофилами, кампилобактеры способны к росту при 37-44°C, но не при 25°C.

При комнатной и, в особенности, при пониженной температурах резистентность кампилобактера к действию факторов внешней среды весьма высока - в пищевых продуктах, водопроводной и сточных водах, молоке, моче, фекалиях он может сохранять жизнеспособность в течение 1-5 недель; в то же время, кампилобактер чрезвычайно чувствителен к нагреванию свыше 50°C, действию прямого солнечного света и воздуха, высыханию, низким и высоким значениям рН окружающей среды.

На жидких питательных средах кампилобактер через 48-72 часа инкубации образует равномерное помутнение питательной среды с трудом ресуспендируемым, выраженным осадком; на полужидких пробирочных питательных средах в те же сроки образует зону роста в виде диска, расположенного на глубине 1-2 мм от поверхности питательной среды. На плотных питательных средах с кровью кампилобактер образует два типа колоний, первому из которых, встречающемуся несколько чаще, свойственна плоская форма, приближающиеся к округлым, хотя, зачастую, неправильные очертания, 2-8 мм в диаметре или максимальном поперечном размере, ровные края; колонии этого типа бесцветные или светло-серые, прозрачные, гомогенные (напоминают по виду капли воды), не способны к гемолизу, изредка - при длительном культивировании - приобретают серебристо-матовый оттенок поверхности, обладают невязкой консистенцией. Колонии второго типа имеют правильную округлую форму, 1-2 мм в диаметре, ровные края, блестящую гладкую поверхность, заметно возвышаются над поверхностью питательной среды, прозрачны, гомогенны, хотя при длительном культивировании центр их несколько уплотняется в сравнении с периферией, чаще - бесцветные, но при длительном выращивании способны к образованию желтоватого пигмента, гемолиз не вызывают, обладают невязкой консистенцией. На плотных питательных средах с бактериологическим углем кампилобактер образует плоские, правильной формы округлые колонии диаметром 1-3 мм, с ровными краями, белые, блестящие, полупрозрачные, гомогенные (напоминают по виду капли молока), склонные к врастанию в толщу питательной среды, невязкой консистенции.

Культуры кампилобактеров, выращенные на плотных питательных средах с кровью в течение 48-72 часов, способны приобретать оттенок или образовывать пигмент описанного выше типа.

Кампилобактер обладает сложным термолабильным и термостабильным антигенными комплексами. Клеточная стенка кампилобактера содержит эндотоксин, действие которого напоминает действие эндотоксина сальмонелл и иерсиний; некоторые штаммы способны продуцировать энтеротоксин, действие которого отчасти напоминает действие холерогена, а также присущий исключительно кампилобактеру цитотоксин уникального строения, воздействие которого на слизистую толстого кишечника человека приводит к изменениям дизентериеподобного характера.

4. Лабораторная диагностика кампилобактериоза

Как видно из материала раздела 2, клиническая картина при кампилобактериозе не отличается четкостью и не дает оснований для создания надежной схемы дифференциальной клинической диагностики этого заболевания. Очевидно, в подобной ситуации лабораторной диагностике по праву отводится решающая роль, определяющая последующую терапевтическую и эпидемиологическую тактику.

Основным, наиболее надежным и наилучшим образом разработанным методом лабораторной диагностики кампилобактериоза является бактериологический метод исследования; микроскопический метод исследования, дающий вследствие низкой чувствительности значительное число ложноотрицательных результатов, может расцениваться лишь в качестве ориентировочного; серологический метод исследования в диагностике кампилобактериоза находится в нашей стране в стадии разработки. Биологический метод исследования и метод кожно-аллергических проб в диагностике кампилобактериоза не применяются.

4.1. Бактериологический метод исследования:

4.1.1. Материал для бактериологического исследования

У больных ОКЗ материалом для бактериологического исследования служат образцы нативных фекалий или содержимое прямой кишки, полученное путем ректального мазка. Среди клинических симптомов кампилобактериоза "сигнальным" является симптом гемоколита - именно наличие крови в стуле является абсолютным показанием к бактериологическому исследованию фекалий на кампилобактериоз. Забор материала следует производить в возможно более ранние сроки, желательно - до начала антибиотикотерапии; далее, в течение всего периода болезни - по показаниям к бактериологическому исследованию (появление крови в стуле, усиление или рецидив диареи, начало реконвалесценции).

Предметы ухода за больными, откуда осуществляется забор образцов нативных фекалий (подкладные судна, горшки и проч.), после дезинфекционной обработки следует тщательно промывать водой, дабы предотвратить бактерицидное действие общепринятых антисептиков на кампилобактеры, высокочувствительные к любому из них. Содержимое прямой кишки может быть получено путем ректального мазка с глубины не менее 8 см, выполненного с помощью петли с внутренним диаметром 0,8-1,0 см, изготовленной из алюминиевой проволоки диаметром 0,3-0,5 см, вмонтированной хвостовой частью в резиновую пробку (N 14,5) и помещенной в биологическую пробирку для стерилизации паром под давлением в режиме автоклава при 121°C и 1,1 атм. в течение 15 мин. При обследовании резервуаров бактериологическому исследованию подлежит материал, отобранный от заболевших или погибших животных: фекалии, фрагменты кишечника, а также образцы корма, воды, смывы с поддонов и проч.

4.1.2. Транспортировка и хранение проб

Если условия работы лечебного учреждения позволяют незамедлительно передавать отобранный исследуемый материал в лабораторию для бактериологического исследования, то применение транспортных средств не является обязательным: отобранные стерильным стеклянным инструментом или деревянным штапелем однократного применения в количестве 0,8-1,0 г в стерильные стеклянные флаконы образцы фекалий транспортируются в нативном состоянии; забор материала следует производить немедленно после дефекации. Допустимым является непродолжительное - не более 1 часа - хранение образцов нативных фекалий при 4°C в условиях отделения.

При необходимости транспортировки исследуемого материала в течение времени, превышающего 1 час с момента его забора, следует применять пробирочные транспортные среды: физиологический раствор хлористого натрия (срок хранения фекалий при комнатной температуре - 3-5 час), 0,1-процентную пептонную воду (3-48 час), тиогликолевую среду для контроля стерильности (КС) (до 3 суток). В любую из перечисленных транспортных сред, разлитую по пробиркам в объеме 3,0-5,0 мл, исследуемый материал помещается в соотношении с ней 1:3-1:5 (об./об.). Охлаждение до 4°C позволяет значительно удлинить сроки транспортировки образцов на транспортных средах: на физиологическом растворе - до 24 час, на 0,1-процентной пептонной воде - до 72 час, на среде КС - до 5-7 суток.

Ректальные мазки транспортируются только на транспортных средах наилучшим образом для этой цели служат агаризованная среда КС: здесь кампилобактер сохраняет жизнеспособность от 1 (без охлаждения) до 3 (с охлаждением) суток. Необходимо учесть, что проволочная петля, предназначенная для забора материала путем ректального мазка, изготовленная и простерилизованная, как это описано в п.4.1.1, помещается в пробирку с транспортной средой лишь после забора материала: попадание транспортной среды на слизистую прямой кишки недопустимо!