Заявление принято: | В администрацию | ||||||||
(дата) | |||||||||
района Санкт-Петербурга | |||||||||
и зарегистрировано | |||||||||
под N______________ | от | ||||||||
Специалист | Ф. | ||||||||
И. | |||||||||
О. | |||||||||
адрес места жительства: | |||||||||
(почтовый индекс и адрес) | |||||||||
адрес фактического места жительства: | |||||||||
(почтовый индекс и адрес) | |||||||||
документ, удостоверяющий личность | |||||||||
(вид документа) | |||||||||
серия _____________ N___________________ | |||||||||
дата выдачи | |||||||||
кем выдан | |||||||||
дата рождения | |||||||||
номер телефона | |||||||||
(домашний, мобильный) | |||||||||
адрес электронной почты (при наличии) | |||||||||
Страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования Российской | |||||||||
Федерации (СНИЛС)* | |||||||||
Заявление о предоставлении дополнительных мер социальной поддержки по финансированию расходов, связанных с предоставлением специального транспортного обслуживания отдельным категориям граждан в Санкт-Петербурге | |||||
Прошу предоставить мне (моему ребенку) | |||||
дополнительные меры социальной поддержки по финансированию расходов, связанных с предоставлением специального транспортного обслуживания отдельным категориям граждан в Санкт-Петербурге в соответствии с главой 19 Закона Санкт-Петербурга от 09.11.2011 N 728-132 "Социальный кодекс Санкт-Петербурга" и постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 15.07.2016 N 584 "О мерах по реализации главы 19 "Специальное транспортное обслуживание отдельных категорий граждан в Санкт-Петербурге" Закона Санкт-Петербурга "Социальный кодекс Санкт-Петербурга" по категории | |||||
. | |||||
Прошу внести адрес фактического места жительства в учетные данные автоматизированной | |||||
информационной системы "Электронный социальный регистр населения Санкт-Петербурга" (АИС "ЭСРН") для предоставления мне (моему ребенку ____________________________________________) дополнительных мер социальной поддержки по финансированию расходов, связанных с предоставлением специального транспортного обслуживания отдельным категориям граждан в Санкт-Петербурге (дополнительные меры социальной поддержки), в соответствии с главой 19 Закона Санкт-Петербурга от 09.11.2011 N 728-132 "Социальный кодекс Санкт-Петербурга" и постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 15.07.2016 N 584 "О мерах по реализации главы 19 "Специальное транспортное обслуживание отдельных категорий граждан в Санкт-Петербурге" Закона Санкт-Петербурга "Социальный кодекс Санкт-Петербурга" (далее - Постановление) по фактическому месту жительства. Предупрежден(а) о том, что после внесения в АИС "ЭСРН" адреса фактического места жительства дополнительные меры социальной поддержки могут предоставляться только по адресу фактического места жительства, указанного в данном заявлении. К заявлению прилагаю следующие документы в соответствии с Постановлением и распоряжением Комитета по социальной политике Санкт-Петербурга "О реализации постановления Правительства Санкт-Петербурга от 15.07.2016 N 584": | |||||
1. | |||||
2. | |||||
3. | |||||
4. | |||||
5. | |||||
Представленные документы на бумажном носителе после копирования возвращены. Достоверность сообщенных сведений подтверждаю. Предупрежден(а) об ответственности за предоставление недостоверных сведений. Против проверки сведений, представленных мною, не возражаю. Предупрежден(а) о том, что при оформлении заявки на специальное транспортное обслуживание несу ответственность за достоверность и полноту представленных сведений в соответствии с действующим законодательством. С порядком и условиями предоставления дополнительных мер социальной поддержки по финансированию расходов, связанных с предоставлением специального транспортного обслуживания отдельным категориям граждан в Санкт-Петербурге, утвержденными Постановлением, ознакомлен(а). Способ получения решения (уведомления) (нужное указать): | |||||
в администрации ___________________ района Санкт-Петербурга | |||||
в СПб ГКУ "Многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг" | |||||
(далее - МФЦ) __________________ района Санкт-Петербурга (указывается, если заявление подается через МФЦ) по адресу: __________________________________ | |||||
в электронной форме | |||||
отправить посредством почтового отправления по адресу: ________________________ | |||||
"___"________ 20___ г. | |||||
подпись заявителя (представителя заявителя) | расшифровка подписи | ||||
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - | |||||
(линия отреза) | |||||