Доверенность на получение государственной услуги | |||||||||||||
Санкт-Петербург | "____"___________ 20___ г. | ||||||||||||
Я, | , | ||||||||||||
(Ф.И.О. доверителя полностью*) | |||||||||||||
______ года рождения, паспорт: серия __________ N ___________, выдан | |||||||||||||
"___"_________ _____ г., код подразделения _____-_____, зарегистрированный(ая) по адресу: | |||||||||||||
, | |||||||||||||
проживающий(ая) по адресу: | , | ||||||||||||
действующий(ая) в качестве законного представителя несовершеннолетнего(ей) сына (дочери, подопечного(ой)) либо совершеннолетнего недееспособного заявителя | |||||||||||||
(нужное подчеркнуть) | |||||||||||||
, | |||||||||||||
(Ф.И.О. полностью*) | |||||||||||||
_______________ года рождения, Свидетельство о рождении (Паспорт): серия ________ N__________, | |||||||||||||
выдано (выдан) | "___" ________ _____ г.; зарегистрированного(ой) по адресу: | ||||||||||||
, | |||||||||||||
, настоящей доверенностью | |||||||||||||
уполномочиваю гражданина | , | ||||||||||||
(Ф.И.О. доверенного лица полностью*) | |||||||||||||
____________________ года рождения, паспорт серии ________ N________________, выдан | |||||||||||||
, | |||||||||||||
"___" _______________ ____ г., код подразделения | , | ||||||||||||
зарегистрированного(ую) | |||||||||||||
по адресу: | , | ||||||||||||
в целях получения государственной услуги | |||||||||||||
быть моим представителем в администрации _________________________ района Санкт-Петербурга и (или) структурных подразделениях Санкт-Петербургского государственного казенного учреждения "Многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг", в связи с чем совершать от моего имени следующие действия: - подавать от моего имени заявление на получение указанной государственной услуги с приложением всех необходимых документов; - давать согласие на обработку моих персональных данных, с целью и в объемах, необходимых для предоставления указанной государственной услуги; - получать результат указанной государственной услуги; - расписываться за меня и совершать иные действия, связанные с получением указанной государственной услуги. Полномочия по настоящей доверенности не могут быть переданы другим лицам. Доверенность выдана сроком на _____________ месяца(ев). | |||||||||||||
Доверитель | |||||||||||||
(Ф.И.О. доверителя полностью) | (Подпись) | ||||||||||||
_______________ * Отчество указывается при его наличии. | |||||||||||||