Заявление принято: | В администрацию | ||||||||
(дата) | |||||||||
района Санкт-Петербурга | |||||||||
и зарегистрировано | |||||||||
под N______________ | от | ||||||||
Специалист | Ф. | ||||||||
И. | |||||||||
О. | |||||||||
адрес места жительства: | |||||||||
(почтовый индекс и адрес) | |||||||||
адрес фактического места жительства: | |||||||||
(почтовый индекс и адрес) | |||||||||
документ, удостоверяющий личность | |||||||||
(вид документа) | |||||||||
серия _____________ N___________________ | |||||||||
дата выдачи | |||||||||
кем выдан | |||||||||
дата рождения | |||||||||
номер телефона | |||||||||
(домашний, мобильный) | |||||||||
адрес электронной почты (при наличии) | |||||||||
Страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования Российской | |||||||||
Федерации (СНИЛС)* | |||||||||
Заявление о прекращении предоставления дополнительных мер социальной поддержки по финансированию расходов, связанных с предоставлением специального транспортного обслуживания отдельным категориям граждан в Санкт-Петербурге | ||||
Прошу прекратить предоставлять мне (моему ребенку) _________________________________ дополнительные меры социальной поддержки по финансированию расходов, связанных с предоставлением специального транспортного обслуживания, отдельным категориям граждан в Санкт-Петербурге в соответствии с главой 19 Закона Санкт-Петербурга от 09.11.2011 N 728-132 "Социальный кодекс Санкт-Петербурга" в связи с утратой права. | ||||
Способ получения решения (уведомления) (нужное указать): | ||||
в администрации ___________________ района Санкт-Петербурга | ||||
в СПб ГКУ "Многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг" | ||||
(далее - МФЦ) __________________ района Санкт-Петербурга (указывается, если заявление подается через МФЦ) по адресу: __________________________________ | ||||
в электронной форме | ||||
отправить посредством почтового отправления по адресу: ________________________ | ||||
"___"________ 20___ г. | ||||
подпись заявителя (представителя заявителя) | расшифровка подписи | |||
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - | ||||
(линия отреза) | ||||