ЗАЯВЛЕНИЕ ПРИНЯТО | В администрацию | ||||||||||||
района Санкт-Петербурга | |||||||||||||
"____"_____________ 20____ | |||||||||||||
от | |||||||||||||
______ час. ______ мин. | |||||||||||||
(фамилия, имя, отчество гражданина*) | |||||||||||||
зарегистрировано под | |||||||||||||
(документ, удостоверяющий личность) | |||||||||||||
N___________________ | |||||||||||||
серия __________ N__________________ | |||||||||||||
Специалист: | |||||||||||||
кем выдан | |||||||||||||
(расшифровка подписи) | дата выдачи "___"_________ ______ года, | ||||||||||||
дата рождения заявителя | |||||||||||||
адрес места жительства: | |||||||||||||
(индекс) | |||||||||||||
Санкт-Петербург, | |||||||||||||
адрес фактического проживания: | |||||||||||||
(индекс), | |||||||||||||
Санкт-Петербург, | , | ||||||||||||
телефон: | |||||||||||||
адрес электронной почты заявителя | |||||||||||||
(при наличии) | |||||||||||||
Страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования Российской | |||||||||||||
Федерации** | |||||||||||||
Заявление о предоставлении дополнительного технического средства реабилитации | |||||||||||
Прошу предоставить мне в соответствии с пунктом 4 статьи 48 Закона Санкт-Петербурга от 09.11.2011 N 728-132 "Социальный кодекс Санкт-Петербурга" и постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 21.07.2015 N 649 "О мерах по реализации главы 10 "Социальная поддержка инвалидов" Закона Санкт-Петербурга "Социальный кодекс Санкт-Петербурга" дополнительное техническое средство реабилитации (далее - ДТСР): | |||||||||||
(наименование ДТСР) | |||||||||||
Перечень документов, прилагаемых инвалидом либо его представителем, необходимых для предоставления ДТСР: | |||||||||||
1. Документ, удостоверяющий личность инвалида (далее - гражданина): паспорт гражданина Российской Федерации или временное удостоверение личности, выданное на период его замены (для гражданина достигшего возраста 14 лет); свидетельство о рождении гражданина (для гражданина, не достигшего 14 лет). 2. Документ, удостоверяющий личность представителя гражданина, и документ, подтверждающий его полномочия (в случае представления документов через представителя гражданина). 3. Справка об установлении инвалидности, выданная федеральным государственным учреждением медико-социальной экспертизы (представляется гражданином в случае отсутствия соответствующих сведений в федеральной государственной информационной системе "Федеральный реестр инвалидов" либо по собственной инициативе). 4. Документы, подтверждающие нуждаемость инвалида в ДТСР: индивидуальная программа реабилитации или абилитации инвалида, выданная федеральным государственным учреждением медико-социальной экспертизы (представляется гражданином в случае отсутствия соответствующих сведений в федеральной государственной информационной системе "Федеральный реестр инвалидов" либо по собственной инициативе) (далее - ИПРА), с рекомендациями о нуждаемости инвалида в ДТСР; заключение медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь и входящей в перечень медицинских организаций, участвующих в реализации Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Санкт-Петербурге, содержащее информацию о медицинских показаниях для обеспечения ДТСР (в случае отсутствия у инвалида ИПРА или записи в ИПРА о нуждаемости инвалида в ДТСР). 5. Решение суда об установлении места жительства (при наличии). С порядком обеспечения ДТСР ознакомлен(а). Способ получения решения (уведомления) (нужное указать): | |||||||||||
в администрации _________________ района Санкт-Петербурга | |||||||||||
в СПб ГКУ "Многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг" | |||||||||||
(далее - МФЦ) _________________ района Санкт-Петербурга (указывается, если заявление подается | |||||||||||
через МФЦ) по адресу: | |||||||||||
отправить посредством почтового отправления по адресу: | |||||||||||
"____"___________ 20___ года. | |||||||||||
или | |||||||||||
(подпись гражданина) | (расшифровка подписи) | (подпись представителя гражданина) | (расшифровка подписи) | ||||||||
Сведения по документу, удостоверяющему личность заявителя, проверены, заявление с приложением к нему документов в количестве ____________ экземпляров принято "____"___________ ____ года, зарегистрированы под N____________ | |||||||||||
(подпись, дата) | (должность, Ф.И.О. лица, принявшего документы) | ||||||||||
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ | |||||||||||
(линия отреза) | |||||||||||
Расписка-уведомление | |||||||||
Заявление и документы | |||||||||
приняты | |||||||||
(фамилия, имя, отчество) | |||||||||
"___"________ 20___ | |||||||||
(должность лица, принявшего документы) | (дата) | зарегистрировано под N | (подпись) | расшифровки подписи | |||||
_______________ * Отчество указывается при его наличии. ** Заявитель вправе самостоятельно представить страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования Российской Федерации (СНИЛС). В случае если гражданину по медицинским показаниям рекомендовано несколько видов ДТСР, на бумажном носителе оформляется заявление на каждое ДТСР. Указывается наименование ДТСР, соответствующее наименованию ДТСР в перечне модификаций ДТСР, утвержденном постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 21.07.2015 N 649 "О мерах по реализации главы 10 "Социальная поддержка инвалидов" Закона Санкт-Петербурга "Социальный кодекс Санкт-Петербурга". При подаче заявления доверенным лицом, заявление заполняется от имени инвалида и подписывается доверенным лицом. К заявлению прилагается документ, подтверждающий полномочия доверенного лица. |