Штамп |
Направление на получение дополнительного технического средства реабилитации | |||||||||
Настоящее направление выдано | |||||||||
(фамилия, имя, отчество, дата рождения) | |||||||||
проживающему(ей) по адресу: | , | ||||||||
на основании распоряжения администрации ______________________________ района от ______________ N__________ - в том, что он (она) в соответствии с Законом Санкт-Петербурга от 09.11.2011 N 728-132 "Социальный кодекс Санкт-Петербурга" и постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 21.07.2015 N 649 "О мерах по реализации главы 10 "Социальная поддержка инвалидов" Закона Санкт-Петербурга "Социальный кодекс Санкт-Петербурга" имеет право на получение | |||||||||
дополнительного технического средства реабилитации | |||||||||
(наименование дополнительного технического средства реабилитации)* | |||||||||
на основании индивидуальной программы реабилитации инвалида | |||||||||
(наименование БМСЭ, видавшего ИПРА, N карты, N акта освидетельствования, дата) | |||||||||
либо заключения медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь: | |||||||||
(наименование организации, дата выдачи) | |||||||||
Для получения | |||||||||
(наименование дополнительного технического средства реабилитации)* | |||||||||
Приложение: Перечень организаций, прошедших квалификационный отбор на право предоставления дополнительного технического средства реабилитации в _____ году. Срок действия направления составляет 4 месяца с даты принятия распоряжения администрации района Санкт-Петербурга в соответствии с постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 21.07.2015 N 649 "О мерах по реализации главы 10 "Социальная поддержка инвалидов" Закона Санкт-Петербурга "Социальный кодекс Санкт-Петербурга". | |||||||||
Уполномоченное должностное лицо | |||||||||
(подпись) | (расшифровка подписи) | ||||||||
М.П. | |||||||||
(подпись гражданина) | (расшифровка подписи) | ||||||||
или | |||||||||
(подпись представителя гражданина) | (расшифровка подписи) | ||||||||
Исполнитель _______________________, телефон ______________ Визуальная информация о дополнительных технических средствах реабилитации и информация о технических характеристиках дополнительных технических средств реабилитации, предоставляемых каждой организацией, прошедшей квалификационный отбор на право предоставления отдельным категориям инвалидов в текущем году, размещена на официальных сайтах указанных организаций. _______________ * Указывается наименование ДТСР, соответствующее наименованию ДТСР в перечне модификаций ДТСР, утвержденном постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 21.07.2015 N 649 "О мерах по реализации главы 10 "Социальная поддержка инвалидов" Закона Санкт-Петербурга "Социальный кодекс Санкт-Петербурга". | |||||||||