Об утверждении административного регламента администрации района Санкт-Петербурга по предоставлению государственной услуги по выполнению отдельных функций по предоставлению дополнительных мер социальной поддержки в виде обеспечения инвалидов дополнительными техническими средствами реабилитации

Доверенность на получение государственной услуги

Санкт-Петербург

"____"___________ 20___ г.

Я,

, "____"________ ______ г. рождения,

(Ф.И.О. доверителя полностью)

паспорт серии __________ N___________, выдан

"___"_________ _____ г., зарегистрированный(ая) по адресу:

,

проживающий(ая) по адресу:

,

настоящей доверенностью уполномочиваю

, "___"___________ ______ г. рождения,

(Ф.И.О. доверенного лица полностью)

паспорт серии __________ N___________, выдан

"___"_________ _____ г., зарегистрированному(ой) по адресу:

,

проживающему(ей) по адресу:

, в целях

получения государственной услуги

(наименование государственной услуги)

быть моим представителем в администрации _________________________ района Санкт-Петербурга и (или) структурных подразделениях Санкт-Петербургского государственного казенного учреждения "Многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг", в связи с чем совершать от моего имени следующие действия:

- подавать от моего имени заявление на получение указанной государственной услуги с приложением всех необходимых документов;

- давать согласие на обработку моих персональных данных, с целью и в объемах, необходимых для предоставления указанной государственной услуги;

- получать результат указанной государственной услуги;

- расписываться за меня и совершать иные действия, связанные с получением указанной государственной услуги.

Полномочия по настоящей доверенности не могут быть переданы другим лицам.

Доверенность выдана сроком на _________ месяца(ев).

Доверитель

(Ф.И.О. доверителя полностью)

(Подпись)

Доверенность на получение государственной услуги

Санкт-Петербург

"____"___________ 20___ г.

Я,

,

(Ф.И.О. доверителя полностью*)

______ года рождения, паспорт: серия __________ N ___________, выдан

"___"_________ _____ г., код подразделения _____-_____, зарегистрированный(ая) по адресу:

,

проживающий(ая) по адресу:

,

действующий(ая) в качестве законного представителя несовершеннолетнего(ей) сына (дочери, подопечного(ой)) либо совершеннолетнего недееспособного заявителя

(нужное подчеркнуть)

,

(Ф.И.О. полностью*)

_______________ года рождения, Свидетельство о рождении (Паспорт): серия ________ N__________,

выдано (выдан)

"___" ________ _____ г.; зарегистрированного(ой) по адресу:

,

, настоящей доверенностью

уполномочиваю

гражданина

,

(Ф.И.О. доверенного лица полностью*)

____________________ года рождения, паспорт серии ________ N________________, выдан

,

"___" _______________ ____ г., код подразделения

,

зарегистрированного(ую)

по адресу:

,

в целях получения государственной услуги

быть моим представителем в администрации _________________________ района Санкт-Петербурга и (или) структурных подразделениях Санкт-Петербургского государственного казенного учреждения "Многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг", в связи с чем совершать от моего имени следующие действия:

- подавать от имени несовершеннолетнего(ей) сына (дочери, подопечного(ой)) либо совершеннолетнего недееспособного заявителя заявление на получение указанной государственной услуги с приложением всех необходимых документов;

- давать согласие на обработку персональных данных несовершеннолетнего(ей) сына (дочери, подопечного(ой)) либо совершеннолетнего недееспособного заявителя, с целью и в объемах, необходимых для предоставления указанной государственной услуги;

- получать результат указанной государственной услуги;

- расписываться за меня и совершать иные действия, связанные с получением указанной государственной услуги.

Полномочия по настоящей доверенности не могут быть переданы другим лицам.

Доверенность выдана сроком на ____________ месяца(ев).

Доверитель

(Ф.И.О. доверителя полностью)

(Подпись)

_______________

* Отчество указывается при его наличии.