О Городском консилиуме по незарегистрированным на территории Российской Федерации лекарственным препаратам для оказания медицинской помощи по жизненным показаниям

Протокол
Городского консилиума по незарегистрированным на территории Российской Федерации лекарственным препаратам для оказания медицинской помощи по жизненным показаниям

N

от

г.

Дата проведения консилиума

Место проведения консилиума

Состав консилиума:

Председатель консилиума:

Участники консилиума:

Секретарь консилиума:

Лечащий врач:

Сведения о пациенте:

ФИО

Пол:

Дата рождения:

Место регистрации:

Полис ОМС:

СНИЛС:

Контактный телефон:

Краткий анемнез:

Диагноз:

Результат лабораторных исследований:

Результат молекулярно-генетического исследования (при необходимости):

Результат инструментального исследования:

Представленные документы:

Основание проведения консилиума:

Решение консилиума:

Рекомендуемая тактика консилиума:

Особое мнение участника консилиума:

Подписи участников консилиума:

Председатель консилиума:

/

/

/

/

/

/

Лечащий врач:

/