О Городском консилиуме по незарегистрированным на территории Российской Федерации лекарственным препаратам для оказания медицинской помощи по жизненным показаниям

Заявка
на проведение Городского консилиума по незарегистрированным на территории Российской Федерации лекарственным препаратам для оказания медицинской помощи по жизненным показаниям

N

от

г.

Наименование медицинской организации:

ФИО пациента:

Пол:

Дата рождения:

Место регистрации:

Полис ОМС:

СНИЛС:

Контактный телефон:

Диагноз:

Основание проведения комиссии (консилиум):

(наименование федеральной медицинской организации, дата консилиума)

Международное непатентованное наименование (торговое наименование) незарегистрированного на территории Российской Федерации лекарственного препарата (лекарственная форма, дозировка, фасовка, единицы измерения, количество на курс лечения)

Дата направления:

Врач:

(Ф.И.О., подпись)

Руководитель медицинской организации

(Ф.И.О., подпись)