Об утверждении Административного регламента Федеральной службы по надзору в сфере природопользования предоставления государственной услуги по лицензированию деятельности по сбору, транспортированию, обработке, утилизации, обезвреживанию, размещению отходов I-IV классов опасности
Приложение 3
к Административному регламенту
Федеральной службы по надзору в сфере
природопользования предоставления
государственной услуги по лицензированию
деятельности по сбору, транспортированию,
обработке, утилизации, обезвреживанию,
размещению отходов I-IV классов опасности,
утвержденному приказом Росприроднадзора
от 26 июля 2021 года N 464
ФОРМА
ЗАЯВЛЕНИЕ
о прекращении лицензируемого вида деятельности
Исходящий номер | от " | " | 20 | г. |
Сведения о лицензиате: | |
для юридических лиц - полное и (при наличии) сокращенное наименования, в том числе фирменное наименование (при наличии), и организационно-правовая форма юридического лица, адрес его места нахождения, номер телефона и (при наличии) адрес электронной почты юридического лица; для индивидуальных предпринимателей - фамилия, имя и (при наличии) отчество индивидуального предпринимателя, адрес его места жительства, данные документа, удостоверяющего его личность, номер телефона и (при наличии) адрес электронной почты индивидуального предпринимателя | |
ОГРН (ОГРНИП): | |
(для юридических лиц - государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица; для индивидуальных предпринимателей - государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя) | |
ИНН: | |
(идентификационный номер налогоплательщика, данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе) | |
Прошу прекратить действие лицензии от "____" ________________ 20___ г. N ______________ | |
(указывается наименование лицензии) | |
в связи с прекращением лицензируемого вида деятельности. | |
Достоверность и полноту сведений, указанных в заявлении, подтверждаю. | |
Способ получения результата предоставления государственной услуги (отметить один вариант): | |
На бумажном носителе в Росприроднадзоре (территориальном органе Росприроднадзора) | |
На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением по адресу места нахождения Заявителя | |
В форме электронного образа документа направить на адрес электронной почты, указанной в заявлении Заявителя | |
В форме электронного документа направить на адрес электронной почты, указанной в заявлении Заявителя | |
Через Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций) | |
наименование заявителя - для юридических лиц, Ф.И.О. заявителя - для физических лиц, в том числе индивидуальных предпринимателей | подпись заявителя, печать | расшифровка подписи |