О Федеральной государственной информационной системе прослеживаемости зерна и продуктов переработки зерна

"___" ____________ 20__ г.

(дата направления запроса)

(наименование оператора Федеральной государственной информационной системы прослеживаемости зерна и продуктов переработки зерна)

Заявитель:

(полное наименование юридического лица, включая организационно-правовую форму, или фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, гражданина)

Почтовый адрес:

Индивидуальный номер налогоплательщика (для индивидуального предпринимателя, юридического

лица)

Способ направления ответа заявителю:

Прошу представить информацию, содержащуюся в Федеральной государственной информационной системе прослеживаемости зерна и продуктов переработки зерна:

Подтверждаю свое согласие, а также согласие представляемого мной лица на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иных действий, необходимых для обработки персональных данных в соответствии с законодательством Российской Федерации государственных услуг), в том числе в автоматизированном режиме, включая принятие решений на их основе оператором Федеральной государственной информационной системы прослеживаемости зерна и продуктов переработки зерна, в целях предоставления государственной услуги

Настоящим документом подтверждаю:

сведения, включенные в запрос, относящиеся к моей личности и представляемому мной лицу, а также внесенные мной ниже, достоверны; документы (копии документов), приложенные к настоящему запросу, соответствуют требованиям, установленным законодательством Российской Федерации, на момент представления настоящего запроса указанные документы действительны и содержат достоверные сведения

(должность)

(подпись)

(фамилия, имя, отчество

(при наличии)