Об утверждении порядка и сроков формирования, утверждения и ведения планов мероприятий по организации дополнительного профессионального образования медицинских работников по программам повышения квалификации, а также по приобретению и проведению ремонта медицинского оборудования, состава включаемых в них сведений, порядка и сроков формирования и направления заявок на включение мероприятий в такие планы мероприятий, а также форм указанных заявок (с изменениями на 18 октября 2021 года)

ЗАЯВКА N _____

на включение мероприятия по ремонту медицинского оборудования

в план мероприятий по организации дополнительного профессионального образования по программам повышения квалификации, а также по приобретению и проведению ремонта медицинского оборудования
на ____ год
год

КОДЫ

Дата

От кого:

по РМО (ЕРМО)

Наименование медицинской

по Сводному реестру

организации

по ОКТМО

Обособленное

по РМО (ЕРМО)

структурное подразделение

по Сводному реестру

медицинской организации

по ОКТМО

Кому:

Наименование публично-правового образования

Код

Наименование органа управления

по Сводному реестру:

государственным внебюджетным фондом

по ОКТМО:

N договора:

Правовое основание

Дата договора:

Наименование медицинского оборудования, подлежащего ремонту

Дата выпуска

Наименование вида медицинского изделия, которому соответствует приобретаемое медицинское оборудование

по номенклатурной классификации медицинских изделий (по номенклатуре медицинских изделий Европейского экономического союза)

Полезный срок использования медицинского оборудования

Производитель медицинского оборудования

серийный номер медицинского оборудования

Мощность медицинского оборудования

единица измерения по ОКЕИ

Реквизиты нормативного правового акта,

N

определяющего потребность в медицинском оборудовании

Дата

Сведения о документе, подтверждающем

Дата

права собственности (оперативного

N

управления) медицинской организации на

по ОКФС

медицинское оборудование

Сведения о документе, подтверждающем,

Дата

что подлежащее ремонту медицинское оборудование находится в собственности (оперативном управлении) медицинской организации и принято к учету

N

Сведения о регистрационном

Дата

удостоверении на медицинское изделие

N

Сведения об акте о вводе медицинского

Дата

оборудования в эксплуатацию

N

Сведения о документе, подтверждающем выход медицинского оборудования из

Дата

строя

N

Сведения о последнем сроке

Дата начала

гарантийного обслуживания оборудования

Дата окончания

по ФРМО

Наименование структурного подразделения медицинской организации, для нужд которого используется медицинское оборудование

по ФРМО

Планируемая стоимость работ (услуг) по ремонту медицинского оборудования

единица измерения по ОКЕИ

Способ определения планируемой стоимости работ (услуг) по ремонту медицинского оборудования

Сведения о медицинской помощи, оказание которой осуществляется медицинской организацией с использованием подлежащего ремонту медицинского оборудования в рамках реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, базовой программы обязательного медицинского страхования

Условие оказания меди-
цинской помощи

Вид меди-
цинской помощи

Профиль оказания меди-
цинской помощи

Единица измерения объема предос-
тавления медицинской помощи

Объем предос-
тавления медицинской помощи

Стоимость предоставления медицинской помощи

Требуемая мощность оборудования

Прилагаемые к заявке документы:

1. Регистрационное удостоверение на медицинское изделие

2. Акт о вводе медицинского оборудования в эксплуатацию

3. Документы, подтверждающие права собственности

(оперативного управления) на медицинское оборудование

4. Документ, подтверждающий выход медицинского

оборудования из строя

Подавая настоящую заявку, медицинская организация гарантирует, что организацией не поданы аналогичные заявки для включения данного мероприятия и (или) данное мероприятие не включено в иные планы мероприятий по организации дополнительного профессионального образования по программам повышения квалификации, а также по приобретению и проведению ремонта медицинского оборудования в текущем году

Руководитель медицинской организации

(должность)

(подпись)

(расшифровка подписи)