Об утверждении порядка и сроков формирования, утверждения и ведения планов мероприятий по организации дополнительного профессионального образования медицинских работников по программам повышения квалификации, а также по приобретению и проведению ремонта медицинского оборудования, состава включаемых в них сведений, порядка и сроков формирования и направления заявок на включение мероприятий в такие планы мероприятий, а также форм указанных заявок (с изменениями на 18 октября 2021 года)

ЗАЯВКА N _______

на включение мероприятия по приобретению медицинского оборудования

в план мероприятий по организации дополнительного профессионального образования по программам повышения квалификации, а также по приобретению и проведению ремонта медицинского оборудования
на ____ год
год

КОДЫ

Дата

От кого:

по РМО (ЕРМО)

Наименование медицинской

по Сводному реестру

организации

по ОКТМО

Обособленное структурное

по РМО (ЕРМО)

подразделение медицинской

по Сводному реестру

организации

по ОКТМО

Кому:

Наименование публично-правового образования

Код

Наименование органа управления

по Сводному реестру:

государственным внебюджетным фондом

по ОКТМО:

N договора:

Правовое основание

Дата договора:

Наименование приобретаемого медицинского оборудования

Признак необходимости спецпомещения для установки оборудования

Описательная характеристика приобретаемого медицинского оборудования

Мощность приобретаемого медицинского оборудования

единица измерения по ОКЕИ

Требуемое количество единиц медицинского оборудования

Количество требуемых спецпомещений для установки

Наименование вида медицинского изделия, которому соответствует приобретаемое медицинское оборудование

по номенклатурной классификации медицинских изделий (по номенклатуре медицинских изделий Европейского экономического союза)

Реквизиты нормативного правового акта, определяющего потребность в медицинском оборудовании

N

Дата

Наименование структурного

по ФРМО

подразделения медицинской организации, для нужд которого приобретается медицинское оборудование

по ФРМО

Сведения о наличии медицинского

по ФРМР

работника (медицинских работников),

по ФРМР

имеющего(их) соответствующий уровень

по ФРМР

образования и квалификации для работы

(при наличии,

по ФРМР

на приобретаемом медицинском оборудовании

указывается количество медицинских работников, иначе "нет")

по ФРМР

по ГАР

Адрес (адреса) установки

по ГАР

приобретаемого оборудования

по ГАР

Сведение о наличии в медицинской

по ГАР

организации специального помещения для

по ГАР

установки приобретаемого медицинского оборудования

(при наличии, указывается количество помещений, иначе "нет")

по ГАР

Планируемая стоимость медицинского оборудования

единица измерения по ОКЕИ

Способ определения планируемой стоимости приобретения медицинского оборудования

Сведения о производителе и серии медицинского оборудования, используемого для определения планируемой стоимости приобретаемого медицинского оборудования

Сведения о медицинской помощи, оказание которой будет осуществляться медицинской организацией с использованием приобретаемого медицинского оборудования в рамках реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, базовой программы обязательного медицинского страхования

Усло-
вие оказа-
ния меди-
цинской помощи

Вид меди-
цин-
ской помо-
щи

Профиль оказания меди-
цинской помощи

Код струк-
турного подраз-
деления по ФРМО

Коечная мощность струк-
турного подраз-
деления (при наличии)

Единица измерения объема предос-
тавления меди-
цинской помощи

Объем предос-
тавления меди-
цинской помощи

Стои-
мость предос-
тавления меди-
цинской помощи

Требуе-
мая мощ-
ность обору-
дования

Сведения о медицинском оборудовании, выполняющем функции приобретаемого медицинского оборудования, с использованием которого в настоящее время медицинской организацией осуществляется оказание медицинской помощи

Наиме-
нование меди-
цинского обору-

Произ-
водитель, серийный номер меди-

Мощ-
ность меди-
цинского обору-

Вид медицинского изделия, которому соответствует медицинское оборудование

Дата выпуска меди-
цинского обору-

Полезный срок использования медицинского оборудования

Используемая мощность медицинского оборудования

дования

цинского оборудо-
вания

дования

код

наиме-
нование

дования

Обоснование потребности в приобретении медицинского оборудования