Об утверждении порядка и сроков формирования, утверждения и ведения планов мероприятий по организации дополнительного профессионального образования медицинских работников по программам повышения квалификации, а также по приобретению и проведению ремонта медицинского оборудования, состава включаемых в них сведений, порядка и сроков формирования и направления заявок на включение мероприятий в такие планы мероприятий, а также форм указанных заявок (с изменениями на 18 октября 2021 года)

ЗАЯВКА N ______

на включение мероприятия по организации дополнительного профессионального образования по программе повышения квалификации

в план мероприятий по организации дополнительного профессионального образования по программам повышения квалификации, а также по приобретению и проведению ремонта медицинского оборудования
на ____ год
год

КОДЫ

Дата

От кого:

по РМО (ЕРМО)

Наименование медицинской

по Сводному реестру

организации

по ОКТМО

Обособленное структурное

по РМО (ЕРМО)

подразделение медицинской

по Сводному реестру

организации

по ОКТМО

Кому:

Наименование публично-правового образования

Код

Наименование органа управления

по Сводному реестру:

государственным внебюджетным фондом

по ОКТМО:

N договора:

Правовое основание

Дата договора:

Фамилия, имя, отчество (при наличии) медицинского работника

по ФРМР

Специальность медицинского работника

по ОКС

Должность медицинского работника

Дата принятия

Наименование программы повышения квалификации

Номер предварительной заявки

Продолжительность программы повышения квалификации

Дата предыдущего обучения

Форма реализации программы повышения квалификации

Признак соответствия

Стоимость обучения по программе повышения квалификации

специальности медицинского работника специальностям, на которые направлена программа повышения квалификации

Сведение о допущенных организацией нарушениях, выявленных по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, на предотвращение которых направлено мероприятие

Подавая настоящую заявку, медицинская организация гарантирует, что организацией не поданы аналогичные заявки для включения данного мероприятия и (или) данное мероприятие не включено в иные планы мероприятий по организации дополнительного профессионального образования по программам повышения квалификации, а также по приобретению и проведению ремонта медицинского оборудования в текущем году

(должность)

(подпись)

(расшифровка подписи)