Об утверждении Административного регламента предоставления государственной услуги города Москвы "Выдача разрешений на содержание и разведение объектов животного мира в полувольных условиях и искусственно созданной среде обитания" и о признании утратившими силу правовых актов города Москвы

В Департамент природопользования и охраны окружающей среды города Москвы

Запрос

на выдачу дубликата разрешения на содержание и разведение объектов животного мира в

полувольных условиях и искусственно созданной среде обитания

(серия и номер разрешения)

от

(наименование, организационно-правовая форма, место нахождения, основной государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица - для юридического лица или фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица, данные документа, удостоверяющего личность, адрес регистрации по месту жительства - для физического лица, а также основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя - для индивидуального предпринимателя)

на объекты животного мира

(русское и латинское название каждого вида животного, а также его описание - взрослая особь, яйца, икра)

в количестве

(цифрами и прописью)

на (в)

(границы и площади земельных участков, акваторий, предполагаемых для полувольного содержания и предназначенных для содержания объектов животного мира в искусственно созданной среде обитания)

в связи

(указать причину получения дубликата)

на срок

.

(не может превышать срок, установленный действующим разрешением)

Документы и информация, необходимые для получения государственной услуги, прилагаются.

Конечный результат предоставления государственной услуги прошу: вручить лично, направить почтовым отправлением (нужное подчеркнуть).

Уведомление об отказе в приеме документов, необходимых для предоставления государственной услуги, прошу: вручить лично, направить почтовым отправлением (нужное подчеркнуть).

Уведомление об отказе в предоставлении государственной услуги прошу: вручить лично, направить почтовым отправлением (нужное подчеркнуть).

Контактная информация:

тел.

эл. почта

Настоящим подтверждаю свое согласие на осуществление Департаментом природопользования и охраны окружающей среды города Москвы следующих действий с моими персональными данными: их обработку (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, распространение (в том числе передачу третьим лицам), блокирование, уничтожение персональных данных) в целях получения информации об этапе предоставления государственной услуги, о результате предоставления государственной услуги, а также на использование органами государственной власти города Москвы, в том числе в целях улучшения их деятельности.

(подпись заявителя)

(расшифровка подписи)

(дата, место печати (при наличии)

Запрос принят:

(Ф.И.О. должностного лица, уполномоченного на прием запроса)

(подпись, дата)