Приложение 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
города Москвы "Выдача разрешений
на содержание и разведение объектов
животного мира в полувольных условиях
и искусственно созданной среде обитания"
В Департамент природопользования и охраны окружающей среды города Москвы | |
Запрос | |||||||||||
на аннулирование разрешения на содержание и разведение объектов животного мира в полувольных условиях и искусственно созданной среде обитания | |||||||||||
от | |||||||||||
(наименование, организационно-правовая форма, место нахождения, основной государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица - для юридического лица или фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица, данные документа, удостоверяющего личность, адрес регистрации по месту жительства - для физического лица, а также основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя - для индивидуального предпринимателя) | |||||||||||
Прошу аннулировать разрешение на содержание и разведение объектов животного мира в полувольных условиях и искусственно созданной среде обитания, серия и номер разрешения: | |||||||||||
, | |||||||||||
Конечный результат предоставления государственной услуги прошу: вручить лично, направить почтовым отправлением (нужное подчеркнуть). Уведомление об отказе в приеме документов, необходимых для предоставления государственной услуги, прошу: вручить лично, направить почтовым отправлением (нужное подчеркнуть). Уведомление об отказе в предоставлении государственной услуги прошу: вручить лично, направить почтовым отправлением (нужное подчеркнуть). Контактная информация: | |||||||||||
тел. | |||||||||||
эл. почта | |||||||||||
Настоящим подтверждаю свое согласие на осуществление Департаментом природопользования и охраны окружающей среды города Москвы следующих действий с моими персональными данными: их обработку (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, распространение (в том числе передачу третьим лицам), блокирование, уничтожение персональных данных) в целях получения информации об этапе предоставления государственной услуги, о результате предоставления государственной услуги, а также на использование органами государственной власти города Москвы, в том числе в целях улучшения их деятельности. | |||||||||||
(подпись заявителя) | (расшифровка подписи) | ||||||||||
(дата, место печати (при наличии) | |||||||||||
Запрос принят: | |||||||||||
(Ф.И.О. должностного лица, уполномоченного на прием запроса) | (подпись, дата) | ||||||||||