Об утверждении Порядка подачи, отзыва, приема и учета заявлений о несогласии на выезд из Российской Федерации несовершеннолетнего гражданина Российской Федерации (с изменениями на 2 апреля 2024 года)

Регистрационный номер и дата

(заполняется должностным лицом подразделения по вопросам миграции территориального органа МВД России при регистрации заявления)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о несогласии на выезд из Российской Федерации несовершеннолетнего гражданина Российской Федерации

Я,

,

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

место рождения

,

гражданство (при наличии)

,

адрес места жительства/пребывания

(ненужное зачеркнуть)

,

документ, удостоверяющий личность

,

серия

 номер

, дата выдачи

"

"

г.,

выдан

,

адрес электронной почты (при наличии)

,

контактный телефон (при наличии)

,

заявляю о своем несогласии на выезд из Российской Федерации несовершеннолетнего гражданина

Российской Федерации:

, пол

,

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

место рождения

,

адрес места жительства/пребывания

,

(ненужное зачеркнуть)

до достижения возраста 18 лет/на период с

"

"

20

г.

(ненужное зачеркнуть, в случае ограничения выезда на определенный срок, указать период)

по

"

"

20

г.

во все государства/в следующие государства/в государство:

(ненужное зачеркнуть, в случае ограничения выезда в определенное(ые) государство(а),

указать его (их) наименование(ия)

Документ, подтверждающий факт регистрации рождения несовершеннолетнего гражданина Российской Федерации, в который внесены сведения о родителе, подающем заявление о несогласии на выезд/документ, подтверждающий полномочия усыновителя, опекуна или попечителя, подающего заявление о несогласии на выезд, в отношении несовершеннолетнего гражданина Российской Федерации (ненужное зачеркнуть):

серия

 номер

, дата выдачи

"

"

г.,

выдан

.

Сведения о другом законном представителе (родителе, усыновителе, опекуне, попечителе)

несовершеннолетнего гражданина Российской Федерации мне неизвестны/известны:

(ненужное зачеркнуть, в случае, если известны, указать фамилию,

,

имя, отчество (при наличии), дату рождения)

место рождения

,

(в случае если известно)

гражданство

,

(в случае если известно)

адрес места жительства/пребывания

(ненужное зачеркнуть, в случае, если известно, указать адрес)

.

     Полноту и достоверность сведений, указанных в заявлении, подтверждаю.

Даю согласие на обработку своих персональных данных и персональных данных несовершеннолетнего гражданина Российской Федерации, в отношении которого подано настоящее заявление.

Я ознакомлен с положениями статьи 21 Федерального закона от 15 августа 1996 г. N 114-ФЗ "О порядке выезда из Российской Федерации и въезда в Российскую Федерацию" о том, что заявление о несогласии может быть мною отозвано во внесудебном порядке путем подачи заявления о его отзыве в подразделение по вопросам миграции на региональном или районном уровне либо дипломатическое представительство или консульское учреждение Российской Федерации, а в случае наличия спора между мной и другим законным представителем в связи с несогласием на выезд ребенка из Российской Федерации вопрос о возможности выезда из Российской Федерации разрешается в судебном порядке.

(подпись)

(фамилия и инициалы заявителя)

"

"

20

г.

(должность, инициалы, фамилия должностного лица, принявшего заявление)

(подпись)

"

"

20

г.