1 | Денежные средства и (или) иное имущество получены от лица, действующего в качестве посредника: | |||||||||||||||||
1.1 | ||||||||||||||||||
гражданина Российской Федерации | ||||||||||||||||||
российского юридического лица | ||||||||||||||||||
(нужное отметить знаком "V") | ||||||||||||||||||
1.2 | Сведения о гражданине Российской Федерации, действующем в качестве посредника: | |||||||||||||||||
Фамилия, имя, отчество (при наличии) | ||||||||||||||||||
Дата рождения | ||||||||||||||||||
Гражданство | ||||||||||||||||||
Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, его номер, когда и кем выдан) | ||||||||||||||||||
Адрес (место жительства) | ||||||||||||||||||
1.3 | Сведения о российском юридическом лице, действующем в качестве посредника: | |||||||||||||||||
Полное наименование | ||||||||||||||||||
Основной государственный | ||||||||||||||||||
регистрационный номер | ||||||||||||||||||
(ОГРН) | ||||||||||||||||||
2 | Субъект(-ы), от которого(-ых) лицом, действующим в качестве посредника, передаются денежные средства и (или) иное имущество: | |||||||||||||||||
Иностранные государства, их органы | ||||||||||||||||||
Международные или иностранные организации | ||||||||||||||||||
Иностранные граждане | ||||||||||||||||||
Форма N | О | И | А | 0 | 0 | 2 | |
Страница | 0 | 2 | |||||
Лист Н |
Лица без гражданства | |||||
Уполномоченные лица | |||||
Граждане Российской Федерации, получающие денежные средства | |||||
и (или) иное имущество от иностранных источников | |||||
Российские юридические лица, получающие денежные средства | |||||
и (или) иное имущество от иностранных источников | |||||
Иное лицо, уполномоченное иностранным источником | |||||
(нужное отметить знаком "V") | |||||
3 | Наименование и реквизиты документа(-ов) - основания передачи денежных средств и (или) иного имущества: | ||||
4 | Вид переданного имущества: | ||||
5 | Цели использования имущества: | ||||
6 | Способ фактического использования имущества: | ||||
непосредственное использование | |||||
передача имущества третьим лицам | |||||
(нужное отметить знаком "V") | |||||
7 | Наименование и реквизиты документа(-ов) - основания передачи имущества третьим лицам: | ||||
Форма N | О | И | А | 0 | 0 | 2 | |
Страница | 0 | 3 | |||||
Лист Н |
8 | Имущество передано: | |||
Российским юридическим лицам | ||||
Гражданам Российской Федерации | ||||
Международным или иностранным организациям | ||||
Иностранным гражданам | ||||
Лицам без гражданства | ||||
(нужное отметить знаком "V") | ||||
9 | Сумма переданных денежных средств: | |||
10 | Цели расходования переданных денежных средств: | |||
11 | Сведения о фактическом расходовании переданных денежных средств (наименование и реквизиты документа(-ов) - основания расходования денежных средств): | |||
12 | Денежные средства переданы: | |||
Российским юридическим лицам | ||||
Гражданам Российской Федерации | ||||
Международным или иностранным организациям | ||||
Иностранным гражданам | ||||
Лицам без гражданства | ||||
(нужное отметить знаком "V") |
Форма N | О | И | А | 0 | 0 | 2 | |
Страница | 0 | 4 | |||||
Лист Н |
13 | Субъект, от которого лицом, действующим в качестве посредника, передаются денежные средства и (или) иное имущество | |
13.1 | Иностранное государство, государственный орган иностранного государства | |
Наименование иностранного государства | ||
Наименование государственного органа иностранного государства | ||
13.2 | Международная или иностранная организация | |
Полное наименование | ||
Наименование иностранного государства | ||
13.3 | Иностранный гражданин | |
Фамилия, имя, отчество (при наличии) | ||
Гражданство | ||
13.4 | Лицо без гражданства | |
Фамилия, имя, отчество (при наличии) | ||
13.5 | Уполномоченное лицо | |
Фамилия, имя, отчество (при наличии) | ||
13.5.1 | Субъект, в интересах которого действует уполномоченное лицо | |
13.5.1.1 | Иностранное государство, государственный орган иностранного государства | |
Наименование иностранного государства | ||
Наименование государственного органа иностранного государства | ||
13.5.1.2 | Международная или иностранная организация | |
Полное наименование | ||
Наименование иностранного государства | ||
13.5.1.3 | Иностранный гражданин | |
Фамилия, имя, отчество (при наличии) | ||
Гражданство | ||
13.5.1.4 | Лицо без гражданства | |
Фамилия, имя, отчество (при наличии) |
Форма N | О | И | А | 0 | 0 | 2 | |
Страница | 0 | 5 | |||||
Лист Н |
13.6 | Гражданин Российской Федерации, получающий денежные средства и (или) иное имущество от иностранных источников | ||||||||||||||
Фамилия, имя, отчество (при наличии) | |||||||||||||||
13.7 | Российское юридическое лицо, получающее денежные средства и (или) иное имущество от иностранных источников | ||||||||||||||
Полное наименование | |||||||||||||||
Основной | |||||||||||||||
государственный | |||||||||||||||
регистрационный номер (ОГРН) | |||||||||||||||
13.8 | Иное лицо, уполномоченное иностранным источником | ||||||||||||||