1 | Полное наименование | |||||||||||||||
2 | Основной государственный | |||||||||||||||
регистрационный номер | ||||||||||||||||
(ОГРН) | ||||||||||||||||
3 | Учетный номер | |||||||||||||||
4 | Адрес электронной почты | |||||||||||||||
5 | Сведения о лице, имеющем право действовать без доверенности от имени некоммерческой организации, выполняющей функции иностранного агента | |||||||||||||||
5.1 | Должность | |||||||||||||||
5.2 | Фамилия, имя, отчество (при наличии) | |||||||||||||||
5.3 | Гражданство (при наличии) | |||||||||||||||
5.4 | Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, его номер, когда и кем выдан) | |||||||||||||||
5.5 | Адрес места жительства (пребывания) в Российской Федерации (при наличии) | |||||||||||||||
Почтовый индекс | ||||||||||||||||
Субъект Российской Федерации | ||||||||||||||||
Район | ||||||||||||||||
Город | ||||||||||||||||
Населенный пункт | ||||||||||||||||
Улица (проспект, переулок и прочее) | ||||||||||||||||
Номер дома (владения) | ||||||||||||||||
Корпус (строение) | ||||||||||||||||
Квартира | ||||||||||||||||
Контактный номер телефона |
Форма N | О | И | А | 0 | 0 | 1 | |
Страница | 0 | 2 |
5.6 | Идентификационный номер | |||||||||||||||||
налогоплательщика (при наличии) | ||||||||||||||||||
6 | Отчет содержит сведения за период с | г. по | ||||||||||||||||
__________ г. | ||||||||||||||||||
7 | Полноту и достоверность представленных сведений подтверждаю | |||||||||||||||||
(подпись) | ||||||||||||||||||
8 | Отчет представлен | |||||||||||||||||
непосредственно | ||||||||||||||||||
в виде почтового отправления с описью вложения | ||||||||||||||||||
в форме электронных документов с использованием | ||||||||||||||||||
информационно-телекоммуникационных сетей общего пользования, в том числе сети "Интернет", включая федеральную государственную информационную систему "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)" | ||||||||||||||||||
(нужное отметить знаком "V") |
Форма N | О | И | А | 0 | 0 | 1 | |
Страница | 0 | 3 |