1 | Полное наименование | ||||||||||||||
2 | Основной государственный | ||||||||||||||
регистрационный номер | |||||||||||||||
(ОГРН) | |||||||||||||||
3 | Учетный номер | ||||||||||||||
4 | Адрес электронной почты | ||||||||||||||
5 | Сведения о лице, имеющем право действовать без доверенности от имени некоммерческой организации, выполняющей функции иностранного агента | ||||||||||||||
5.1 | Должность | ||||||||||||||
5.2 | Фамилия, имя, отчество (при наличии) | ||||||||||||||
5.3 | Гражданство (при наличии) | ||||||||||||||
5.4 | Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, его номер, когда и кем выдан) | ||||||||||||||
5.5 | Адрес места жительства (пребывания) в Российской Федерации (при наличии) | ||||||||||||||
Почтовый индекс | |||||||||||||||
Субъект Российской Федерации | |||||||||||||||
Район | |||||||||||||||
Город | |||||||||||||||
Населенный пункт | |||||||||||||||
Улица (проспект, переулок и прочее) | |||||||||||||||
Номер дома (владения) | |||||||||||||||
Корпус (строение) | |||||||||||||||
Квартира | |||||||||||||||
Контактный номер телефона | |||||||||||||||
Форма N | О | И | А | 0 | 0 | 4 | |
Страница | 0 | 2 | |||||
5.6 | Идентификационный номер | ||||||||||||||
налогоплательщика (при наличии) | |||||||||||||||
6 | Полноту и достоверность представленных сведений подтверждаю | ||||||||||||||
(подпись) | |||||||||||||||
7 | Сообщение представлено | ||||||||||||||
непосредственно | |||||||||||||||
в виде почтового отправления с описью вложения | |||||||||||||||
в форме электронных документов с использованием | |||||||||||||||
информационно-телекоммуникационных сетей общего пользования, в том числе сети "Интернет", включая федеральную государственную информационную систему "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)" | |||||||||||||||
(нужное отметить знаком "V") | |||||||||||||||
Форма N | О | И | А | 0 | 0 | 4 | |
Страница | 0 | 3 | |||||