(указывается наименование организации-производителя этилового спирта; идентификационный номер налогоплательщика)

(указывается вид лицензируемой деятельности и соответствующий ему номер записи в государственном сводном реестре выданных, приостановленных и аннулированных лицензий на производство и оборот этилового спирта, алкогольной и спиртосодержащей продукции)

(указывается адрес (место нахождения) обособленного подразделения организации-производителя этилового спирта (адрес места осуществления деятельности), по которому находится основное технологическое оборудование для производства этилового спирта (далее - ОТО), подлежащее ремонту; код причины постановки на учет)

уведомляет о проведении

(указывается вид ремонта ОТО - плановый или внеплановый)

в отношении

(указывается вид ОТО, которое подлежит ремонту (с указанием марки (модели), серийного (заводского) номера, технических характеристик);

(указывается мощность ОТО, без учета мощности ОТО, подлежащего ремонту);

вследствие

(указывается причина проведения внепланового ремонта ОТО, заполняется только в случае проведения внепланового ремонта ОТО)

в период

(указывается дата начала и окончания проведения ремонта ОТО)

Приложение на л.:

в случае проведения внепланового ремонта ОТО прикладываются копии справки (акта, заключения) уполномоченной организации (органа), подтверждающей факт наступления обстоятельств непреодолимой силы)

(дата уведомления)

(подпись заявителя)

(фамилия, имя, отчество (при наличии)