Отчет  о состоянии качества и безопасности медицинской деятельности

в

(наименование медицинской организации)

за

I полугодие 202__ года, за 202__ год

N п/п

Мероприятия внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности

Результаты внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности

Выявленные несоответствия

Перечень корректирующих мер

Сведения о выполнении

1

2

3

4

5

6

N п/п

Мероприятия внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности (согласно п.9 раздела II приказа МЗ РФ от 31.07.2020 N 785н)

Результаты внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности

Выявленные несоответствия

Перечень корректирующих мер

Сведения о выполнении

1

2

3

4

5

6

1

Оценка качества и безопасности медицинской деятельности структурных подразделений

Справка о результатах плановых и внеплановых проверок показателей (согласно пп.1-37 п.17 разд. II приказа МЗ РФ от 31.07.2020 N 785н)

Зафиксированы множественные недостатки в части получения информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство; недостаточной или несвоевременной лабораторной и инструментальной диагностики; адекватности лекарственной терапии (неправильного назначения лекарственных препаратов и назначения их без учета противопоказаний); а также отмечены отдельные случаи непрофильной госпитализации (3 эпизода).

Зафиксировано невыполнение персоналом травматологического отд. мероприятий по медицинскому уходу, профилактике и лечению пролежней. Кроме того, выявлено 11 случаев невыполнения требований профилактики инфекций, связанных с осуществлением медицинской деятельности, у медицинских работников (использование индивидуальных средств защиты)

Усилен контроль за объемом и своевременностью диагностики у пациентов путем привлечения кафедральных сотрудников, согласования лекарственной терапии с клиническим фармакологом.

Проведены врачебные конференции по вопросам использования средств защиты

Приказ гл. врача от ___ N ___ "О результатах внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности за II квартал 2021 года"

2

Сбор статистических данных, характеризующих качество и безопасность медицинской деятельности, по подразделениям и их анализ

Справка о результатах анализа стат. данных, характеризующих качество и безопасность медицинской деятельности в разрезе подразделений

Отрицательной динамики статистических данных, характеризующих качество и безопасность медицинской деятельности медицинской организации, не зафиксировано

Не требуется

3

Учет нежелательных событий при осуществлении медицинской деятельности

Справка о количестве фактов и обстоятельств, создающих угрозу причинения или повлекших причинение вреда жизни и здоровью граждан и (или) медицинских работников, а также приведших к удлинению сроков оказания медицинской помощи

В 14 случаях зафиксировано невыполнение персоналом 1-го неврологического отд. мероприятий по медицинскому уходу, не проведена оценка рисков падений.

В 8 случаях отмечено некорректное дозирование, разведение лекарственных препаратов.

В 3 случаях в палатах отделения кардиологии не работала кнопка вызова персонала

Разработаны СОПы для ср. и мл. медицинского персонала по уходу за пациентами, созданию безопасной среды и профилактике падений пациентов.

Усилен контроль всех этапов использования лекарственных препаратов.

Проведено внеочередное техническое обслуживание системы вызова персонала

Приложение к приказу гл. врача от ___ N ___ "О результатах внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности за II квартал 2021 года".

Акт ввода в эксплуатацию от ___ N ___

4

Мониторинг наличия лекарственных препаратов и медицинских изделий с учетом стандартов медицинской помощи и на основе клинических рекомендаций

Справка об остатках лекарственных препаратов и медицинских изделий на конец квартала и их сроках годности

Дефицита лекарственных препаратов по основным группам не зафиксировано, лекарственных препаратов и медицинских изделий с истекающими сроками годности не имеется

Не требуется

5

Анализ информации о побочных действиях, нежелательных реакциях, серьезных нежелательных реакциях, непредвиденных нежелательных реакциях при применении лекарственных препаратов

Справка о побочных действиях и непредвиденных нежелательных реакциях при применении лекарственных препаратов

Отмечено 18 случаев нежелательной реакции при применении антибиотиков, анальгетиков, химиотерапевтических средств, психотропных препаратов, сердечных гликозидов, мочегонных, инсулина, препаратов калия

Подготовлены в ТО РЗН извещения о нежелательных реакциях и отсутствии терапевтического эффекта лекарственных препаратов;
сообщение о серьезных и непредвиденных нежелательных реакциях при применении лекарств;
периодический отчет по безопасности лекарственных препаратов

Исх. от ___ N ___

6

Анализ информации обо всех случаях выявления побочных действий, не указанных в инструкции по применению или руководстве по эксплуатации медицинского изделия

Справка о непредвиденных нежелательных реакциях при применении медицинских изделий

Не зафиксировано

Не требуется

7

Мониторинг наличия у медицинских работников документов об образовании и сертификата специалиста либо свидетельства об аккредитации специалиста

Справка о соответствии подготовки специалистов

Завершение сроков аккредитации специалистов 2-го терапевтического отделения

Включение в план переподготовки

Исх. от ___ N ___

N п/п

Наименование мероприятия

Срок исполнения

Количество мероприятий в год

1

2

3

1.

Плановые и целевые внутренние проверки и мониторинги

1.1.

Разработка/актуализация организационно-распорядительной документации, необходимой для организации и проведения внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в соответствии с приказом Минздрава России от 31.07.2020 N 785н.

ежегодно (при необходимости)

-

1.2.

Утверждение руководителем медицинской организации ежегодного плана проверок качества и безопасности медицинской деятельности на следующий год.

не позднее 25 декабря текущего года

-

1.3.

Проверка размещения на информационных стендах структурных подразделений и официальных сайтах медицинских организаций копии Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в городе Москве на следующий год и на плановый период.

последний рабочий день года

1

1.4.

Мониторинг соблюдения сроков годности и условий хранения лекарственных препаратов и медицинских изделий в структурных подразделениях медицинской организации, включая аптечки, укладки и комплекты для оказания разных видов медицинской помощи.

ежемесячно

12

1.5.

Мониторинг в ФГИС "Мониторинг движения лекарственных препаратов" оборота внутри медицинской организации лекарственных препаратов (далее - ЛП), обеспечение своевременного внесения в ФГИС информации о ЛП с истекшими сроками годности и исключения данных о списанных ЛП с истекшим сроком годности. При наличии технических ошибок организация незамедлительного взаимодействия со службой технической поддержки.

еженедельно

52

1.6.

Мониторинг работы с обращениями граждан, поступивших в том числе посредством книг отзывов и предложений, электронной почты, официальных сайтов медицинских организаций, социальных сетей, мессенджеров.

еженедельно

52

1.7.

Мониторинг наличия лекарственных препаратов и медицинских изделий с учетом стандартов медицинской помощи и на основе клинических рекомендаций.

постоянно

-

1.8.

Мониторинг наличия у медицинских работников действующих документов об образовании, сертификата специалиста либо свидетельства об аккредитации специалиста.

постоянно

-

1.9.

Плановые и целевые (внеплановые) проверки качества и безопасности по направлениям медицинской деятельности, в том числе с использованием форм, разработанных на основании проверочных листов (списков контрольных вопросов, ответы на которые свидетельствуют о соблюдении или несоблюдении контролируемым лицом обязательных требований), используемых Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и ее территориальными органами при осуществлении федерального государственного контроля (надзора) качества и безопасности медицинской деятельности, утвержденных приказом Росздравнадзора от 11.02.2022 N 973.

постоянно

не менее 4

1.10.

Проверки по организации безопасной среды для пациентов и работников медицинской организации, в том числе состояния и работоспособности первичных средств пожаротушения и оповещения, свободного доступа к пожарным кранам, готовности путей эвакуации, работоспособности систем охранного телевидения, соблюдения внутриобъектового и пропускного режимов, при необходимости коррекция комплекса мер по профилактике падений пациентов на территории медицинских организаций.

ежемесячно

12

1.11.

Плановые и внеплановые проверки целевого использования и эксплуатации медицинского оборудования.

ежемесячно

12

1.12.

Оценка качества и безопасности медицинской деятельности структурных подразделений медицинской организации.

постоянно

-

1.13.

Сбор статистических данных, характеризующих качество и безопасность медицинской деятельности, по подразделениям медицинской организации и их анализ.

постоянно

-

1.14.

Учет нежелательных событий при осуществлении медицинской деятельности.

постоянно

-

2.

Предоставление отчетов и донесений

2.1.

Подготовка комиссией (службой) и (или) уполномоченным лицом по результатам плановых и целевых (внеплановых) проверок внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности отчетов за первое полугодие и сводного годового. Утверждение руководителем медицинской организации перечня корректирующих мер (при необходимости).

ежегодно, до 1 августа и 1 февраля, соответственно

2.2.

Предоставление в Департамент здравоохранения города Москвы сводного годового отчета о результатах внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности за предыдущий год.

не позднее 1 февраля года, следующего за отчетным

1

2.3.

Предоставление в Департамент здравоохранения города Москвы отчета о результатах внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности за первое полугодие отчетного года.

не позднее 1 августа отчетного года

1

2.4.

Направление сообщения в АИС Росздравнадзора о серьезных нежелательных реакциях применения лекарственного препарата с летальным исходом или угрозой жизни пациенту, в соответствии с п.35 Порядка осуществления фармаконадзора, утвержденного приказом Росздравнадзора от 15.02.2017 N 1071, письмами Департамента здравоохранения города Москвы от 25.02.2020 N 35-18-7255/20, от 20.07.2020 N 10-18-573/20.

3 рабочих дня

-

2.5.

Направление в АИС Росздравнадзора сообщений о серьезных нежелательных реакциях применения лекарственного препарата, в соответствии с п.36 Порядка осуществления фармаконадзора, утвержденного приказом Росздравнадзора от 15.02.2017 N 1071, письмами Департамента здравоохранения города Москвы от 25.02.2020 N 35-18-7255/20, от 20.07.2020 N 10-18-573/20.

15 рабочих дней

-

2.6.

Направление в личный кабинет на сайте Росздравнадзора сообщения о неблагоприятном событии при применении медицинского изделия, не указанном в инструкции по применению или руководстве по эксплуатации, в соответствии с п.2 Порядка сообщения субъектами обращения медицинских изделий обо всех случаях выявления побочных действий, не указанных в инструкции по применению или руководстве по эксплуатации медицинского изделия, о нежелательных реакциях при его применении, об особенностях взаимодействия медицинских изделий между собой, о фактах и об обстоятельствах, создающих угрозу жизни и здоровью граждан и медицинских работников при применении и эксплуатации медицинских изделий, утвержденного приказом Минздрава России от 19.10.2020 N 1113н, письмами Департамента здравоохранения города Москвы от 18.08.2023 N ДЗМ-ИН-16772/23 и от 23.08.2023 N ДЗМ-ИН-16863/23.

20 рабочих дней

-

2.7.

Направление посредством Системы электронного документа оборота Правительства Москвы в Департамент здравоохранения города Москвы копий актов проверок, листов профилактических бесед, проверочных листов, представлений, предписаний, предостережений, решений судов, возражений медицинской организации на результаты контрольных мероприятий, планов устранения недостатков по результатам контрольных (надзорных) мероприятий, проводимых Росздравнадзором или Роспотребнадзором и их территориальными органами, информации о проведении мониторингов Службой линейного контроля Департамента здравоохранения города Москвы с представлением копий планов по устранению выявленных недостатков (при их наличии).

3 рабочих дня с момента получения

2.8.

Направление информации по факту внештатных ситуаций, произошедших в медицинских организациях в соответствии с перечнем и в порядке, указанным в письме Департамента здравоохранения города Москвы от 13.07.2022 N ДЗМ-ИН-4655/22.

незамедлительно