О внесении изменений в распоряжение Комитета по социальной политике Санкт-Петербурга от 16.08.2016 N 230-р

Заявление принято:

В администрацию ____________ района Санкт-Петербурга от

(дата)

Ф.

и зарегистрировано под N_________

И.

Специалист ____________________

О.

Адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания) в Санкт-Петербурге:

индекс

тип документа, удостоверяющего личность

серия и номер документа:

N

кем выдан

дата выдачи

дата рождения заявителя

адрес фактического места проживания

номер телефона

адрес электронной почты заявителя (при наличии)

Заявление о предоставлении государственной социальной помощи на основании социального контракта в Санкт-Петербурге

Прошу предоставить моей семье государственную социальную помощь на основании социального контракта в Санкт-Петербурге в виде социального пособия по основному мероприятию (выбрать одно)

[

] поиск работы

[

] осуществление индивидуальной предпринимательской деятельности

[

] осуществление иных мероприятий, направленных на преодоление гражданином трудной жизненной ситуации

и перечислять ее в

(наименование кредитной организации, N счета)

Мне необходимо пройти дополнительное обучение, получить дополнительные профессиональные навыки

[

] Да

[

] Нет

Сведения обо мне и членах моей семьи, зарегистрированных со мной по одному адресу:

Ф.И.О.

Год рождения

Родственные отношения

Основное занятие (работающий, работающий пенсионер, пенсионер по возрасту, пенсионер по инвалидности, безработный, в отпуске по уходу за ребенком, домохозяйка, студент, школьник, дошкольник)

Место работы для работающих, место учебы для учащихся

заявитель

Сведения о членах семьи, зарегистрированных по другому адресу (супруг/супруга, несовершеннолетние дети):

Сведения о доходах моей семьи за три месяца, предшествующих месяцу обращения за оказанием государственной социальной помощи в виде социального пособия:

Ф.И.О.

Вид дохода

Доход за каждый месяц и сумма дохода за 3 мес. (руб.)

Всего

Доходы от трудовой деятельности (заработная плата, доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие)

Государственные пенсии

Ежемесячные денежные выплаты (ЕДВ), кроме ЕДВ на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

Другие выплаты социального характера:

- пособия, в том числе ежемесячные пособия на детей;

- компенсации;

- субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг;

- ЕДВ на оплату жилого помещения и коммунальных услуг;

- стипендии;

- и т.д., нужное дополнить

Меры социальной поддержки в виде предоставления:

- на льготной основе питания в образовательных учреждениях/денежной компенсации за льготное питание (заполняется за расчетный период на основании справки образовательного учреждения);

- проезда на пассажирском транспорте общего пользования в Санкт-Петербурге за счет средств бюджета Санкт-Петербурга (заполняется в отношении детей-инвалидов; детей из многодетных семей; детей, получающих пенсию по потере кормильца)

да/нет

(нужное указать)

Другие доходы:

- полученные алименты;

- наследуемые и подаренные денежные средства;

- проценты по банковским вкладам, доходы по акциям;

- и т.д., нужное дополнить

Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи выплаченные мною (членом моей семьи) алименты в сумме _______ руб. в пользу ________________

(указываются Ф.И.О. лица, в пользу которого производится выплата)

на основании:

исполнительного листа N ____________ от _______________________________

соглашения об уплате алиментов N _____________ от _____________________

Прилагаю требуемые документы в количестве __________ штук в соответствии с Приложением N 1 к Порядку предоставления государственной социальной помощи на основании социального контракта в Санкт-Петербурге, утвержденного постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 06.06.2012 N 595 "О реализации главы 33-2 "Государственная социальная помощь и региональная социальная доплата к пенсии "Закона Санкт-Петербурга "Социальный кодекс Санкт-Петербурга", а именно (перечислить):

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

Дополнительно сообщаю сведения о недвижимости и имуществе, принадлежащем членам моей семьи на праве собственности, владении земельным участком:

Вид имущества

Адрес местонахождения (для автомобиля: марка и срок эксплуатации)

Принадлежность

Предупрежден(а) об ответственности за сокрытие доходов и представление документов с заведомо неверными сведениями, влияющими на право получения социального пособия. Против проверки представленных мной сведений и посещения семьи представителями администрации района не возражаю. Обязуюсь сообщить о наступлении обстоятельств, влияющих на выплату социального пособия, в течение двух недель со дня их наступления.

Представленные к заявлению документы после копирования возвращены.

Прошу:

- Администрацию _________________ района Санкт-Петербурга

- Многофункциональный центр _________________ района Санкт-Петербурга

проинформировать меня письменно/устно (нужное подчеркнуть) о принятом решении.

Подтверждение на обработку персональных данных

Настоящим во исполнение требований Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" я даю согласие на обработку моих персональных данных, а также на получение дополнительных сведений от государственных органов власти в связи с необходимостью получения государственной социальной помощи на основании социального контракта.

Дата

Подпись заявителя

Расшифровка подписи

(линия отреза)

Расписка-уведомление

Заявление и документы

приняты

(фамилия, имя, отчество)

"__" ____ 20__

(должность лица, принявшего документы)

(дата)

(зарегистрировано под N)

(подпись)

(расшифровка подписи)