ТИПОВАЯ ФОРМА | ||||||||||||||
АКТ | ||||||||||||||
" | " | 20 | г. | |||||||||||
, именуемое в дальнейшем | ||||||||||||||
(полное наименование газораспределительной организации) | ||||||||||||||
исполнителем, в лице | , | |||||||||||||
(фамилия, имя, отчество лица - представителя газораспределительной организации) | ||||||||||||||
действующего на основании | , | |||||||||||||
(устава, доверенности, иных документов) | ||||||||||||||
с одной стороны, и | , | |||||||||||||
(полное наименование заявителя - юридического лица; | ||||||||||||||
именуемый в дальнейшем заявителем, в лице | ||||||||||||||
, | ||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество лица - представителя заявителя) | ||||||||||||||
действующего на основании | , | |||||||||||||
(устава, доверенности, иных документов) | ||||||||||||||
с другой стороны, в дальнейшем именуемые сторонами, составили настоящий акт о том, что в соответствии с договором о подключении (технологическом присоединении) газоиспользующего оборудования и объектов капитального строительства к сети газораспределения от "____"___________20___ г. N _____ исполнителю представлены: | ||||||||||||||
1. Проектная документация объекта капитального строительства: | ||||||||||||||
. | ||||||||||||||
(наименование объекта капитального строительства; проектная организация) | ||||||||||||||
2. Сеть газопотребления, построенная на территории земельного участка заявителя с кадастровым номером _____________________, по адресу: ________________________, включая газопровод подземный, надземный (нужное подчеркнуть), диаметр ____ мм, давление ____ МПа, длина ____ м и следующее газоиспользующее оборудование, присоединенное к сети газопотребления:
Порядковый номер | Наименование, тип, марка оборудования | Количество (штук) | Максимальный часовой расход газа (мощность) | |
куб. метров в час | тыс.куб. метров в год | |||
Заключение:
1. Проектная документация (в случае, если разработка проектной документации предусмотрена законодательством Российской Федерации) соответствует техническим условиям на подключение (технологическое присоединение) объектов капитального строительства к сетям газораспределения, являющимся неотъемлемой частью договора о подключении (технологическом присоединении) газоиспользующего оборудования и объектов капитального строительства к сети газораспределения от "___"_____________20__ г. N _____.
2. Строительно-монтажные работы выполнены в полном объеме в соответствии с проектом заявителя (в случае, если разработка проектной документации предусмотрена законодательством Российской Федерации).
3. Монтаж газоиспользующего оборудования выполнен в полном объеме в соответствии с проектом заявителя (в случае, если разработка проектной документации предусмотрена законодательством Российской Федерации).
4. Сеть газопотребления и газоиспользующее оборудование к подключению (технологическому присоединению) готовы.
Подписи сторон
(для договора с юридическим лицом,
индивидуальным предпринимателем)
Исполнитель | Заявитель | |
(должность лица, действующего от имени газораспределительной организации) | (должность лица, действующего от имени юридического лица) | |
(фамилия, имя, отчество исполнителя) | (фамилия, имя, отчество заявителя) | |
(подпись) | (подпись) |
Подписи сторон
(для договора с физическим лицом)
Исполнитель | Заявитель | |
(должность лица, действующего от имени газораспределительной организации) | ||
(фамилия, имя, отчество исполнителя) | (фамилия, имя, отчество заявителя) | |
(подпись) | (подпись) |