Об утверждении Правил подключения (технологического присоединения) газоиспользующего оборудования и объектов капитального строительства к сетям газораспределения и о признании утратившими силу некоторых актов Правительства Российской Федерации (с изменениями на 17 сентября 2024 года)

ТИПОВАЯ ФОРМА
заявки о заключении договора о подключении (технологическом присоединении) газоиспользующего оборудования и объектов капитального строительства к сети газораспределения

(наименование единого оператора газификации
или регионального оператора газификации)

ЗАЯВКА
о заключении договора о подключении (технологическом присоединении газоиспользующего оборудования и объектов капитального строительства к сети газораспределения

     1.

.

(полное и сокращенное (при наличии) наименование, организационно-правовая форма заявителя - юридического лица; фамилия, имя, отчество заявителя - физического лица (индивидуального предпринимателя)

2. Номер записи в Едином государственном реестре юридических лиц, Едином государственном реестре индивидуальных предпринимателей и дата ее внесения в реестр

.

3. Место нахождения, почтовый адрес (для заявителя - юридического лица), место жительства и почтовый адрес (для заявителя - физического лица, индивидуального предпринимателя)

.

(индекс, адрес)

     4. В связи с

(подключение (технологическое присоединение) к сети газораспределения объекта капитального строительства, увеличение объема потребления газа - указать нужное)

прошу заключить договор о подключении (технологическом присоединении) к сети газораспределения

объекта капитального строительства

,

(наименование объекта капитального строительства)

расположенного (проектируемого) по адресу:

.

(место нахождения объекта капитального строительства, кадастровый номер земельного участка - указываются при подаче заявки о подключении через единый портал)

5. Необходимость выполнения исполнителем дополнительно следующих мероприятий:

     по подключению (технологическому присоединению) в пределах границ его земельного

участка

;

(да, нет - указать нужное)

     по проектированию сети газопотребления

;

(да, нет - указать нужное)

     по строительству газопровода от границ земельного участка до объекта капитального

строительства

;

(да, нет - указать нужное)

     по установке газоиспользующего оборудования

;

(да, нет - указать нужное)

     по строительству либо реконструкции внутреннего газопровода объекта капитального

строительства

;

(да, нет - указать нужное)

     по установке прибора учета газа

;

(да, нет - указать нужное)

     по поставке прибора учета газа

;

(да, нет - указать нужное)

     по поставке газоиспользующего оборудования

.

(да, нет - указать нужное)

6. Величина максимального часового расхода газа (мощности) газоиспользующего

оборудования (подключаемого и ранее подключенного) составляет

 куб. метров в час,

в том числе (в случае одной точки подключения):

величина максимального часового расхода газа (мощности) подключаемого

газоиспользующего оборудования

куб. метров в час;

величина максимального часового расхода газа (мощности) газоиспользующего оборудования, ранее подключенного в данной точке подключения газоиспользующего

оборудования,

куб. метров в час.

     Планируемый срок проектирования, строительства и ввода в эксплуатацию объекта

капитального строительства

(в том числе по этапам и очередям).

(месяц, год)

7. Планируемая величина максимального часового расхода газа по каждой из точек подключения (если их несколько):

Точка подключения (планируемая)

Планируемый срок проектирования, строительства и ввода в эксплуатацию объекта капитального строительства, в том числе по этапам и очередям
(месяц, год)

Итоговая величина максимального часового расхода газа (мощности) газоисполь-
зующего оборудования (подключаемого и ранее подключенного) (куб. метров в час)

Величина
максимального
расхода газа
(мощности)
подключаемого
газоисполь-
зующего
оборудования
(куб. метров в час)

Величина
максимального часового расхода газа (мощности)
газоисполь-
зующего
оборудования, ранее подключенного в данной точке подключения
(куб. метров в час)

     8. Характеристика потребления газа (вид экономической деятельности заявителя -

юридического лица или индивидуального предпринимателя)

.

     9. Номер и дата ранее выданных технических условий

.

(при наличии ранее выданных технических условий и при условии, что срок действия технических условий не истек)

     10. Дополнительная информация

.

(заполняется по инициативе заявителя)

     11. Результаты рассмотрения настоящей заявки прошу направить

(выбрать один из способов уведомления)

.

(на адрес электронной почты, СМС-уведомление на телефон, заказным письмом посредством почтовой связи по адресу)

     Приложения:

     1.

     2.

     3.

     4.

Заявитель

(фамилия, имя, отчество)

(контактный телефон)

(должность)

(подпись)

"

"

20

г.

М.П.