Об утверждении Правил подключения (технологического присоединения) газоиспользующего оборудования и объектов капитального строительства к сетям газораспределения и о признании утратившими силу некоторых актов Правительства Российской Федерации (с изменениями на 17 сентября 2024 года)

ТИПОВАЯ ФОРМА
заявки о заключении договора на подключение (технологическое присоединение) существующей и (или) проектируемой сети газораспределения к сетям газораспределения

ЗАЯВКА
о заключении договора на подключение (технологическое присоединение) существующей и (или) проектируемой сети газораспределения к сетям газораспределения

     1.

.

(полное и сокращенное (при наличии) наименование, организационно-правовая форма заявителя - юридического лица)

     2. Номер записи в Едином государственном реестре юридических лиц и дата ее внесения в реестр

.

     3. Место нахождения заявителя - юридического лица и его почтовый адрес

.

(индекс, адрес)

     Телефон, факс, адрес электронной почты заявителя (иные способы обмена информацией)

.

     4. В связи с утверждением программы газификации

,

(наименование и реквизиты программы газификации)

реконструкцией сети газораспределения (с указанием обоснования ее проведения) (указывается нужное)

прошу направить договор на подключение (технологическое присоединение) сети газораспределения

,

(наименование сети газораспределения по программе газификации; сети газораспределения, подлежащей реконструкции, - указать нужное)

расположенной по адресу:

.

(место нахождения сети газораспределения по программе газификации; место нахождения существующей сети газораспределения, подлежащей реконструкции, - указать нужное)

     3. Место нахождения заявителя - юридического лица и его почтовый адрес

.

(индекс, адрес)

     Телефон, адрес электронной почты заявителя (иные способы обмена информацией)

.

     4. В связи с утверждением программы газификации

,

(наименование и реквизиты программы газификации)

реконструкцией сети газораспределения (с указанием обоснования ее проведения) (указывается нужное) прошу направить договор на подключение (технологическое присоединение) сети газораспределения

,

(наименование сети газораспределения по программе газификации, сети газораспределения, подлежащей реконструкции, - указать нужное)

расположенной по адресу:

(место нахождения объекта капитального строительства, кадастровый номер земельного участка - указываются при подаче заявки о подключении через единый портал)

5. Планируемая величина максимального объема транспортировки газа в точке подключения составляет ________ куб. метров в час.

     6. Дополнительная информация

.

(заполняется по инициативе заявителя)

     7. Результаты рассмотрения заявки прошу направить (выбрать один из способов уведомления)

.

(на адрес электронной почты, СМС-сообщение на телефон, заказным письмом посредством почтовой связи по адресу)

     Приложения*:

     1.

     2.

     3.

     4.

Заявитель

/подпись

(должность, фамилия, имя, отчество представителя заявителя)

"

"

20

г.

М.П.

(контактный телефон)