ТИПОВАЯ ФОРМА | |||||||||||||||||
АКТ | |||||||||||||||||
" | " | 20 | г. | ||||||||||||||
, именуемое в дальнейшем | |||||||||||||||||
(полное наименование газораспределительной организации) | |||||||||||||||||
исполнителем, в лице | , | ||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество лица - представителя газораспределительной организации) | |||||||||||||||||
действующего на основании | , | ||||||||||||||||
(устава, доверенности, иных документов) | |||||||||||||||||
с одной стороны, и | , | ||||||||||||||||
(полное наименование заявителя - юридического лица; фамилия, имя, отчество заявителя - физического лица) | |||||||||||||||||
именуемый в дальнейшем заявителем, в лице | |||||||||||||||||
. | |||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество лица - представителя заявителя) | |||||||||||||||||
действующего на основании | , | ||||||||||||||||
(устава, доверенности, иных документов) | |||||||||||||||||
с другой стороны, в дальнейшем именуемые сторонами, составили настоящий акт о том, что в соответствии с договором о подключении (технологическом присоединении) газоиспользующего оборудования и объектов капитального строительства к сети газораспределения от "___"_________20__ г. N _________ (далее - договор) произведено подключение (технологическое присоединение) объекта капитального строительства, расположенного ______________, к сети газораспределения, | |||||||||||||||||
принадлежащей исполнителю | |||||||||||||||||
(наименование сети газораспределения (адрес) | |||||||||||||||||
. | |||||||||||||||||
Характеристики выполненного присоединения: | . | ||||||||||||||||
Сеть газораспределения в точке подключения: | . | ||||||||||||||||
Расположение газопровода - подземное, надземное (нужное подчеркнуть). | |||||||||||||||||
Информация о газопроводе в точке подключения: | |||||||||||||||||
. | |||||||||||||||||
(диаметр, материал труб и тип защитного покрытия) | |||||||||||||||||
Наружный диаметр ______ мм. | |||||||||||||||||
Режим газоснабжения в точке подключения: | |||||||||||||||||
максимальный расход газа ______ куб. метров в час; | |||||||||||||||||
максимальное давление газа ______ МПа; | |||||||||||||||||
минимальное давление газа ______ МПа; | |||||||||||||||||
режим газоснабжения: постоянный, на условиях прерывания (нужное подчеркнуть). | |||||||||||||||||
Отключающие устройства: | . | ||||||||||||||||
Характеристика средств измерений учета газа | . | ||||||||||||||||
Сеть газопотребления и (или) газораспределения: | |||||||||||||||||
газопровод: подземный, надземный, (нужное подчеркнуть); | |||||||||||||||||
материал: полиэтилен, сталь и иное (нужное подчеркнуть); | |||||||||||||||||
диаметр ______ мм, давление (максимальное) _____ МПа, длина _______ м. | |||||||||||||||||
Отключающие устройства: | . | ||||||||||||||||
Характеристика средств измерений учета газа | . | ||||||||||||||||
Стоимость работ по договору: | * | ||||||||||||||||
Газоиспользующее оборудование: |
Порядковый номер | Наименование, тип, марка газоиспользующего оборудования | Количество (штук) | Максимальный расход газа (мощности) | Планируемый объем газопотребления |
Итого |
Стороны составили настоящий акт о том, что границей разграничения имущественной | |||||
принадлежности сторон является: | . | ||||
Существующий газопровод | , | ||||
(наименование сети газораспределения, адрес) | |||||
к которому выполнено фактическое присоединение объекта капитального строительства, принадлежит исполнителю. | |||||
Газопровод от границы разграничения имущественной принадлежности до газоиспользующего | |||||
оборудования | принадлежит заявителю. | ||||
наименование объекта капитального строительства; адрес) | |||||
Стороны оформили и подписали настоящий акт о том, что границей разграничения | |||||
эксплуатационной ответственности сторон является: | |||||
. |
Схема газопроводов с указанием границы разграничения имущественной принадлежности и эксплуатационной ответственности
Категория объекта | I, II, III, индивидуальный проект |
Наименьшее расстояние, измеряемое по прямой линии от сети газораспределения, к которой осуществляется подключение, до подключаемого газоиспользующего оборудования | м |
Протяженность газопровода от сети газораспределения до точки подключения | м |
Сведения о газопроводе, к которому осуществляется подключение | наименование, материал, давление, тип прокладки, диаметр |
Схема расположения земельного участка
На схеме указать: |
Условные обозначения:
1.
2.
Характеристика газопроводов | Газопроводы | |
сеть газораспределения | сеть газопотребления | |
Рабочее давление | ||
Способ прокладки | ||
Диаметр, мм | ||
Материал труб | ||
Технологическое устройство |
Заявитель не имеет претензий к оказанию услуг исполнителя.
Настоящий акт имеет силу акта сдачи, приемки выполненных работ (оказанных услуг).
Подписи сторон
(для договора с юридическим лицом,
индивидуальным предпринимателем)