Об утверждении формы налоговой декларации по налогу на игорный бизнес, порядка ее заполнения, а также формата представления налоговой декларации по налогу на игорный бизнес в электронной форме

ИНН

КПП

Стр.

0

0

1

Форма по КНД 1152011

Налоговая декларация по налогу на игорный бизнес

Номер корректировки

Налоговый период (код)

Отчетный год

Представляется в налоговый орган (код)

по месту учета (код)

(налогоплательщик)

Форма реорганизации

ИНН/КПП реорганизованной

 (ликвидация) (код)

организации

/

Номер контактного телефона

На

страницах с приложением подтверждающих документов или их копий на

листах

Достоверность и полноту сведений, указанных

в настоящей декларации, подтверждаю:

Заполняется работником налогового органа

1 - налогоплательщик,

Сведения о представлении декларации

2 - представитель налогоплательщика

Данная декларация представлена (код)

на

страницах

с приложением

(фамилия, имя, отчество полностью)

подтверждающих

документов или их копий на

листах

Дата представления

.

.

декларации

(наименование организации - представителя

налогоплательщика)

Подпись

Дата

.

.

Наименование и реквизиты документа, подтверждающего

полномочия представителя налогоплательщика

Фамилия, И.О.

Подпись

_______________

Отчество указывается при наличии.