Рекомендуемый образец
Акт первичного осмотра и наблюдения за лицом, доставленным (обратившимся) в специализированную организацию для оказания помощи лицам, находящимся в состоянии алкогольного, наркотического или иного токсического опьянения
Наименование и адрес специализированной организации | |||||||||||||||||||
Дата, время первичного осмотра | |||||||||||||||||||
Номер записи в журнале регистрации | |||||||||||||||||||
Фамилия, имя, отчество (при наличии) доставленного (обратившегося) лица | |||||||||||||||||||
Число, месяц и год рождения | |||||||||||||||||||
Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) | |||||||||||||||||||
Дата, время доставления | |||||||||||||||||||
Откуда доставлен | |||||||||||||||||||
Фамилия и инициалы, должность доставивших лиц | |||||||||||||||||||
Описание жалоб | |||||||||||||||||||
Информация об употребления алкоголя, наркотических средств, психотропных и других психоактивных | |||||||||||||||||||
веществ, лекарственных препаратов для медицинского применения | |||||||||||||||||||
Данные визуального осмотра, наличие нарушений кожи и видимых слизистых, травм с указанием их | |||||||||||||||||||
точной локализации и характера | |||||||||||||||||||
Состояние сознания, ориентация | |||||||||||||||||||
Способность к передвижению | |||||||||||||||||||
Поведение и речевая способность | |||||||||||||||||||
Данные измерения температуры тела, частоты дыхания, пульса и артериального давления | |||||||||||||||||||
Фамилия и инициалы, подписи работников специализированной организации, проводивших первичный | |||||||||||||||||||
осмотр | |||||||||||||||||||
Дата, время помещения в специализированную организацию | |||||||||||||||||||
Фамилия и инициалы, подписи работников специализированной организации | |||||||||||||||||||
Сведения о временном пребывании в специализированной организации и результатах наблюдения | |||||||||||||||||||
Фамилия и инициалы, подписи работников специализированной организации | |||||||||||||||||||
Дата, время прекращения временного пребывания в специализированной организации | |||||||||||||||||||
Фамилия и инициалы, подписи работников специализированной организации | |||||||||||||||||||