Об организации и оказании медицинской помощи с применением телемедицинских технологий медицинскими организациями, находящимися в ведении исполнительных органов государственной власти Санкт-Петербурга (с изменениями на 30 сентября 2024 года)

ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ
на проведение телемедицинской консультации

1. Я,

(Ф.И.О. пациента/законного представителя)

,

"

"

г. рождения, зарегистрированный по адресу:

,

настоящим подтверждаю, что в соответствии со ст.19 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", согласно моей воле, в доступной для меня форме, проинформирован(а) о необходимости проведения телемедицинской консультации по поводу:

а) моей болезни

б) болезни

,

(Ф.И.О. представляемого лица, недееспособного)

представляемого мной на основании

(наименование и реквизиты правоустанавливающего документа, кем, когда выдан)

2. Я получил(а) полные и всесторонние разъяснения, включая исчерпывающие ответы на заданные мной вопросы об условиях, целях и задачах проведения телемедицинской консультации.

3. Я добровольно, в соответствии со ст.20 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", даю свое согласие на проведение мне (лицу, законным представителем которого я являюсь) телемедицинской консультации специалиста экспертной медицинской организации (по выбору моего лечащего врача).

4. Я понимаю необходимость проведения телемедицинской консультации, проинформирован о рисках и пользе телемедицинской консультации.

5. Я осознаю, что полученные в результате телемедицинской консультации заключения будут иметь рекомендательный характер, и что дальнейшее ведение случая моей болезни (болезни лица, законным представителем которого я являюсь) будет осуществляться по решениям непосредственно лечащего врача.

6. Я оповещен(а), что информация обо мне (лице, законным представителем которого я являюсь) и моих медицинских данных (медицинских данных лица, законным представителем которого я являюсь) будет конфиденциальной и может быть раскрыта только в ситуациях, предусмотренных ФЗ N 323 "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".

7. Я удостоверяю, что текст информированного согласия на телемедицинскую консультацию мною прочитан, мне понятно назначение данного документа, полученные разъяснения понятны и меня удовлетворяют.

"

"

20

г.

/

/

(дата оформления)

(подпись пациента или его законного представителя)

(расшифровка подписи)

Настоящий документ оформлен

(должность и Ф.И.О. лечащего врача)

/

/

(подпись лечащего врача)

(расшифровка подписи)