Согласие | |||||||||||||
От | |||||||||||||
(Ф.И.О. законного представителя (родителя, опекуна) полностью) | |||||||||||||
Дата рождения | |||||||||||||
Документ, удостоверяющий личность: | |||||||||||||
серия | номер | дата выдачи | |||||||||||
кем выдан | |||||||||||||
Информация для контактов с законным представителем (родителем, опекуном) | |||||||||||||
(телефон, адрес электронной почты) | |||||||||||||
Являюсь законным представителем (родителем, опекуном) | |||||||||||||
(Ф.И.О. несовершеннолетнего обучающегося полностью, дата рождения несовершеннолетнего) | |||||||||||||
в соответствии с | |||||||||||||
(свидетельство о рождении или документ, | |||||||||||||
подтверждающий законное представительство несовершеннолетнего (реквизиты) | |||||||||||||
Настоящим даю согласие | |||||||||||||
(наименование образовательной организации) | |||||||||||||
на психолого-педагогическое сопровождение моего несовершеннолетнего ребенка | |||||||||||||
(подопечного) | , | ||||||||||||
(Ф.И.О. несовершеннолетнего полностью) | |||||||||||||
которое включает в себя (в соответствии с ч.3 ст.42, п.6 ч.3 ст.44 Федерального закона от 29.12.2012 N 273-ФЗ "Об образовании в Российской Федерации"): | |||||||||||||
- наблюдение в период адаптации;
- психологическую диагностику развития ребенка (подопечного);
- участие ребенка (подопечного) в подгрупповых развивающих занятиях (при необходимости);
- индивидуальные занятия с ребенком (подопечным) (при необходимости);
- консультирование законных представителей (родителей, опекунов);
- психологическое просвещение (буклеты, памятки, стендовая информация);
- диагностику психологической готовности к обучению в школе.
Психолог обязуется:
- предоставлять информацию о ходе и результатах психологического сопровождения ребенка (подопечного) при письменном обращении законного представителя (родителя, опекуна);
- не разглашать личную информацию, полученную в процессе индивидуальной беседы с ребенком и его законным представителем (родителем, опекуном).
Данные обследования ребенка (подопечного) могут быть использованы для написания обобщенного заключения об особенностях развития детей определенного возраста, в котором имя и фамилия ребенка (подопечного) не упоминаются (или упоминаются в сокращенном виде - кодировке), а используются только обобщенные количественные и процентные показатели.
Конфиденциальность может быть нарушена в следующих ситуациях:
1. Если ребенок (подопечный) сообщит о намерении нанести вред себе или другим лицам.
2. Если ребенок (подопечный) сообщит о жестоком обращении с ним или с другими лицами.
3. Если материалы индивидуальной работы будут затребованы правоохранительными органами.
О случаях нарушения конфиденциальности | ||||||||||||
(наименование образовательной организации) | ||||||||||||
обязано незамедлительно проинформировать меня. | ||||||||||||
Законные представители (родители, опекуны) имеют право: - обратиться к психологу образовательной организации по интересующим их вопросам; | ||||||||||||
- отказаться от психологического сопровождения ребенка (подопечного) (или отдельных его компонентов, указанных выше), предоставив психологу образовательной организации | ||||||||||||
письменное заявление об отказе на имя руководителя | . | |||||||||||
(наименование образовательной организации) | ||||||||||||
Данное согласие может быть отозвано в любой момент по моему письменному заявлению. | ||||||||||||
Я, | , | |||||||||||
(Ф.И.О. законного представителя (родителя, опекуна) полностью) | ||||||||||||
подтверждаю, что, давая настоящее согласие, я действую по собственной воле и в интересах моего несовершеннолетнего ребенка (подопечного), законным представителем которого я являюсь. | ||||||||||||
" | " | 20 | г. | |||||||||
(подпись) | ||||||||||||