Об учреждении знака отличия Министерства Российской Федерации по развитию Дальнего Востока и Арктики "За заслуги в развитии Арктики"

(субъект Российской Федерации)

Знак отличия "За заслуги в развитии Арктики"

1. Фамилия

Имя

Отчество (при наличии)

2. Место работы, занимаемая должность

(полное наименование организации (органа)

3. Пол

4. Дата рождения

(число, месяц, год)

5. Место рождения

(республика, край, область, округ, город, район, населенный пункт)

6. Образование

(уровень полученного образования, полное наименование образовательной организации, год окончания)

7. Ученая степень, ученое звание

8. Какими государственными и ведомственными наградами награжден(а), даты награждения

9. Стаж работы: общий

, в отрасли

10. Стаж работы в данной организации (органе)

Месяц и год
(мм. гггг)

Должность с указанием названия организации (в соответствии с записями в документах об образовании и о квалификации, военном билете, трудовой книжке)

Адрес организации (фактический, с указанием субъекта Российской Федерации и муниципального образования)

поступ-
ления

ухода

Руководитель кадрового подразделения

(фамилия, инициалы)

М.П.

"____" ________________ 20___ г.

(подпись)

12. Характеристика с указанием заслуг представляемого к ведомственному знаку отличия.

Кандидатура (подпись)

рекомендована

(наименование коллегиального органа организации (органа),

дата обсуждения, N протокола)

Руководитель организации (органа)

Секретарь
коллегиального органа организации
(указывается какого)
(не заполняется при представлении к награждению лиц, замещающих государственные должности Российской Федерации, федеральных государственных служащих Минвостокразвития России)

(подпись)

(подпись)

(фамилия, инициалы)

(фамилия, инициалы)

М.П.

"____" ________________ 20___ г.