МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
от 17 августа 2021 года N 30-4/и/2-12868
ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
от 17 августа 2021 года N 00-10-30-4-06/4666
ПИСЬМО
[О проведении экспертных мероприятий]
____________________________________________________________________
Отменено на основании
совместного письма Минздрава России и ФОМС
от 2 декабря 2021 года N 30-4/И/2-20059
____________________________________________________________________
Министерство здравоохранения Российской Федерации совместно с Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в целях контроля выполнения Временных методических рекомендаций "Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)" при оказании медицинской помощи застрахованным лицам с заболеванием, вызванным новой коронавирусной инфекцией COVID-19 (далее - COVID-19), а также в целях контроля доступности и качества медицинской помощи поручают организовать страховым медицинским организациям проведение:
- экспертизы качества медицинской помощи по случаям оказания медицинской помощи с новой коронавирусной инфекцией COVID-19, завершившегося летальным исходом в условиях круглосуточного стационара;
- экспертизы качества медицинской помощи по случаям госпитализации с основным или сопутствующим диагнозом COVID-19, предшествовавшего случаю с летальным исходом от COVID-19 (в том числе в иных медицинских организациях) в течение месяца, предшествующего случаю оказания медицинской помощи, с диагнозом COVID-19, завершившемуся летальным исходом (в том числе в иных медицинских организациях), в условиях круглосуточного стационара;
- медико-экономической экспертизы по случаям оказания медицинской помощи застрахованным лицам с диагнозом COVID-19 в течение месяца, предшествующего случаю оказания медицинской помощи, завершившемуся летальным исходом (в том числе в иных медицинских организациях), в условиях амбулаторно-поликлинической помощи;
- медико-экономической экспертизы по случаям оказания медицинской помощи застрахованным лицам с диагнозом COVID-19 в течение месяца, предшествующего случаю оказания медицинской помощи, завершившемуся летальным исходом (в том числе в иных медицинских организациях), при оказании медицинской помощи вне медицинской организации, не завершившейся госпитализацией.
В целях эффективной организации работ по проведению экспертных мероприятий органам исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья необходимо довести до сведения руководителей медицинских организаций всех форм собственности, оказывающих медицинскую помощь на территории субъекта Российской Федерации, необходимость и обязанность своевременного предоставления экспертам запрашиваемой ими информации.
Организацию работы страховых медицинских организаций по проведению экспертных мероприятий необходимо осуществлять в соответствии с Порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 N 231н.
По результатам экспертных мероприятий формируются чек-листы в соответствии с инструкцией по организации и проведению экспертных мероприятий по случаям оказания медицинской помощи, завершившихся летальным исходом от заболевания, вызванного новой коронавирусной инфекцией COVID-19 с применением чек-листов (Приложение 1).
Экспертные мероприятия с формированием чек-листов (Приложение 2*) проводятся ежемесячно по случаям оказанной медицинской помощи, начиная с июля 2021 года.
________________
* Приложение см. по ссылке. - Примечание изготовителя базы данных.
Результаты экспертиз по случаям оказания медицинской помощи с COVID-19, завершившимся летальным исходом в июле 2021 года предоставляются до 15 сентября 2021, далее - ежемесячно в срок до 15 числа месяца, следующего за месяцем получения страховыми медицинскими организациями заключений медико-экономического контроля, проведенного территориальными фондами обязательного медицинского страхования.
Заместитель Министра
здравоохранения Российской Федерации
О.В.Гриднев
Председатель
Федерального
фонда обязательного
медицинского страхования
Е.Е.Чернякова
Приложение 1
Инструкция по организации и проведению экспертных мероприятий по случаям оказания медицинской помощи, завершившихся летальным исходом от заболевания, вызванного новой коронавирусной инфекцией COVID-19 с применением чек-листов
В соответствии с пунктом 11 Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 N 231н (далее - Порядок), территориальными фондами обязательного медицинского страхования при медико-экономическом контроле (далее - МЭК) осуществляется отбор случаев оказания специализированной медицинской помощи с диагнозом COVID-19 (с диагнозом U07.1, U07.2 в качестве основного или сопутствующего заболевания) с летальным исходом и формирование перечня случаев для передачи в страховые медицинские организации (далее - СМО) с целью проведения экспертизы качества медицинской помощи (далее - ЭКМП) и медико-экономической экспертизы (далее - МЭЭ).
Экспертные мероприятия (МЭЭ и ЭКМП) проводятся страховыми медицинскими организациями на соответствие оказанной медицинской помощи действующим на период оказания медицинской помощи Временным методическим рекомендациям "Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)" (далее - ВМР) с применением чек-листов.
ЭКМП проводится экспертом качества медицинской помощи по 100% случаев оказания специализированной медицинской помощи в круглосуточном стационаре с диагнозом COVID-19 с летальным исходом.
Эксперт качества медицинской помощи оценивает качество медицинской помощи на всех этапах лечебно-диагностического процесса (сбора информации, постановки диагноза, лечения, обеспечения преемственности медицинской помощи) в соответствии с ВМР, а также путем проверки соответствия оказанной медицинской помощи стандартам и порядкам оказания медицинской помощи, учета индивидуальных особенностей данного случая с последующим выявлением нарушений при оказании медицинской помощи, их причинно-следственных связей (взаимосвязи нарушений с исходом заболевания) и последствий.
По результатам проведенной ЭКМП экспертом качества заполняется "Чек-лист экспертизы качества медицинской помощи случая оказания медицинской помощи с новой коронавирусной инфекцией COVID-19, завершившегося летальным исходом в условиях круглосуточного стационара" (Приложение 2, чек-лист 1).
ЭКМП может проводиться с применением мультидисциплинарного подхода в соответствие с пунктом 37 Порядка.
При проведении мультидисциплинарной ЭКМП по случаям оказания медицинской помощи застрахованным лицам сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы следует считать: ишемическую болезнь сердца (I20-I25) в сочетании с одним или несколькими из нижепредставленных кодов МКБ-10: Е10-Е14 (сахарный диабет), С00-С97 (злокачественные новообразования), D00-D09 (новообразования in situ), D45-D47 (отдельные новообразования лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей), J44 (хроническая обструктивная болезнь легких), I60-I63 и G45-G46 (острое нарушение мозгового кровообращения), I48 (фибрилляция и трепетание предсердий), N18 (хроническая болезнь почек), E65-E68 (ожирение и другие виды избыточности питания), I87.2 (венозная недостаточность (хроническая) (периферическая), а также и (или) после сложных хирургических вмешательств в течение 6 месяцев до возникновения COVID-19.
Если по страховому случаю с диагнозом COVID-19, завершившемуся летальным исходом в условиях круглосуточного стационара, медицинская помощь оказывалась застрахованному лицу на нескольких этапах (стационар, скорая медицинская помощь, поликлиника), каждый ее этап оценивается отдельно на основе соответствующих медицинских документов.
В случае, когда застрахованному лицу медицинская помощь оказывалась в условиях круглосуточного стационара с основным или сопутствующим диагнозом COVID-19 (в том числе в иных медицинских организациях) в течение месяца, предшествовавшего случаю оказания медицинской помощи, завершившемуся летальным исходом с COVID-19, по данному страховому случаю проводится ЭКМП и эксперт качества медицинской помощи заполняет "Чек-лист экспертизы качества медицинской помощи случая госпитализации с основным или сопутствующим диагнозом COVID-19, предшествовавшего случаю с летальным исходом от COVID-19" (Приложение 2, чек-лист 2).
В случае, когда застрахованному лицу медицинская помощь оказывалась в течение месяца, предшествующего случаю оказания медицинской помощи, завершившемуся летальным исходом (в том числе в иных медицинских организациях) в амбулаторных условиях, по данному страховому случаю проводится МЭЭ и специалистом-экспертом заполняется "Чек-лист медико-экономической экспертизы случая оказания медицинской помощи амбулаторно, предшествовавшего случаю с летальным исходом от COVID-19" (Приложение 2, чек-лист 3).
В случае, когда застрахованному лицу медицинская помощь по поводу COVID-19 (с диагнозом U07.1, U07.2 в качестве основного или сопутствующего заболевания) оказывалась в течение месяца, предшествующего случаю оказания медицинской помощи, завершившемуся летальным исходом (в том числе в иных медицинских организациях) в условиях вне медицинской организации (скорая медицинская помощь), и не завершившаяся госпитализацией, по данному страховому случаю проводится МЭЭ и специалистом-экспертом заполняется "Чек-лист медико-экономической экспертизы случая оказания скорой медицинской помощи вне медицинской организации, не завершившегося госпитализацией и предшествующего случаю оказания медицинской помощи с новой коронавирусной инфекцией COVID-19, завершившемуся летальным исходом в условиях круглосуточного стационара" (Приложение 2, чек-лист 4).
В чек-листах 1-4 проставляется:
- отметка о необходимом исполнении: (ячейки с обязательными к выполнению мероприятиями заполняются "1"; ячейки с необязательными к выполнению мероприятиями не заполняются) в соответствии с требованиями ВМР, действующими на период оказания медицинской помощи;
- отметка об исполнении: (выполнение - "1"; невыполнение - "0") в соответствии с требованиями ВМР, действующими на период оказания медицинской помощи.
По результатам проведенных экспертиз с использованием чек-листов при выявлении нарушений по оказанной медицинской помощи к медицинской организации применяются финансовые санкции в соответствии с Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшением оплаты медицинской помощи) (далее - Перечень оснований), являющимся приложением к Порядку, с учетом значения коэффициентов для определения размера неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи и размера штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (Приложение N 5 к Правилам обязательного медицинского страхования, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02 2019 N 108н).
В таблице "Возможные коды нарушений/дефектов в соответствии с Перечнем оснований" перечислены наиболее часто встречающиеся нарушения, выявляемые при оказании медицинской помощи и применяемые при проведении экспертиз.
Таблица
Возможные коды нарушений/дефектов в соответствии с Перечнем оснований
N п/п | Код нарушения/ | Перечень оснований | Отметка о заполнении: (N чек-листа/номер пункта в чек-листе)* |
1 | 2 | 3 | 4 |
ЭКМП | |||
3.1. | Установление неверного диагноза, связанное с отсутствием обоснования клинического диагноза в первичной медицинской документации или несоответствие результатов обследования клиническому диагнозу: | ||
1 | 3.1.1. | не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица. | Чек-лист 1: |
2 | 3.1.3. | приведшее к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания. | Чек-лист 1: |
3.2. | Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе по результатам проведенного диспансерного наблюдения, рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий: | ||
3 | 3.2.1. | не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица. | Чек-лист 1: |
4 | 3.2.2. | приведшее к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства в установленных законодательством Российской Федерации случаях). | Чек-лист 1: |
5 | 3.6. | Нарушение по вине медицинской организации преемственности в оказании медицинской помощи (в том числе несвоевременный перевод пациента в медицинскую организацию более высокого уровня), приведшее к удлинению сроков оказания медицинской помощи и (или) ухудшению состояния здоровья застрахованного лица. | Чек-лист 1: |
6 | 3.13. | Необоснованное назначение лекарственных препаратов; одновременное назначение лекарственных препаратов со схожим фармакологическим действием; нерациональная лекарственная терапия, в том числе несоответствие дозировок, кратности и длительности приема лекарственных препаратов клиническим рекомендациям и стандартам медицинской помощи, связанные с риском для здоровья пациента. | Чек-лист 1: |
МЭЭ* | |||
7 | 2.1. | Нарушение сроков ожидания медицинской помощи, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования. | Чек-лист 3: |
2.2. | Нарушение условий оказания скорой медицинской помощи, выразившееся в несоблюдении установленного программой обязательного медицинского страхования времени доезда бригады скорой медицинской помощи, при летальном исходе до приезда бригады скорой помощи. | Чек-лист 4: | |
8 | 2.16. | Несоответствие данных медицинской документации данным реестра счетов. | Чек-лист 3: |
________________
* По результатам МЭЭ при выявлении признаков ненадлежащего качества оказанной медицинской помощи на соответствие оказания медицинской помощи ВМР, а также соблюдения стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций страховые, случаи могут передаваться на ЭКМП (подпункт 3 пункта 35 Порядка) с последующим применением к пунктам: 1.2-1.13 (чек-лист 3) и 1.2-1.6 (чек-лист 4) кодов нарушений из Раздела 3 "Нарушения, выявляемые при проведении экспертизы качества медицинской помощи" Перечня оснований: 3.2.1 или 3.2.2.
Индивидуальные чек-листы агрегируются в сводные формы:
"Сводный чек-лист экспертиз по случаям оказания медицинской помощи с новой коронавирусной инфекцией COVID-19 и предшествующим им случаям оказания медицинской помощи (при состоявшемся летальном исходе в условиях круглосуточного стационара)" (Приложение 2, чек-лист 5).
Экспертные мероприятия с формированием чек-листов (Приложение 2) проводятся ежемесячно по случаям оказанной медицинской помощи, начиная с июля 2021 года.
Экспертные мероприятия по случаям оказания медицинской помощи с COVID-19, завершившимися летальным исходом проводятся при осуществлении:
- МЭЭ в соответствии с п.23 Порядка в течение одного месяца с рабочего дня, следующего за днем оформления заключения о результатах медико-экономического контроля или следующего за днем получения страховой медицинской организацией от территориального фонда заключения о результатах медико-экономического контроля;
- ЭКМП в соответствии с п.36 Порядка в течение месяца с рабочего дня, следующего за днем получения экспертом поручения о проведения экспертизы качества медицинской помощи.
Результаты экспертиз, проведенных по медицинской помощи, оказанной в июле 2021 года, предоставляются до 15 сентября 2021, далее - ежемесячно в срок до 15 числа месяца, следующего за месяцем получения страховыми медицинскими организациями заключения медико-экономического контроля, проведенного территориальными фондами обязательного медицинского страхования.
Заполненные индивидуальные чек-листы в формате Excel загружаются в государственную информационную систему обязательного медицинского страхования, затем агрегируются в сводные формы по каждой медицинской организации и субъекту Российской Федерации отдельно за каждый период оказания медицинской помощи (месяц, год).
По сводным формам чек-листов территориальными фондами обязательного медицинского страхования готовятся аналитические материалы с отражением динамики выявленных нарушений при оказании медицинской помощи, допущенных медицинскими организациями субъекта Российской Федерации в сравнении с предыдущими отчетными периодами.
Электронный текст документа
подготовлен АО "Кодекс" и сверен по:
Официальный сайт
Минздрава Самарской области
minzdrav.samregion.ru
по состоянию на 24.08.2021
