Форма
Федеральная служба по надзору
в сфере образования и науки
Заявление
о предоставлении дубликата свидетельства о государственной аккредитации образовательной деятельности
Прошу предоставить дубликат свидетельства о государственной аккредитации образовательной деятельности от "____" ________________ 20___ г. регистрационный N ___________, серия ________ N бланка _____________, выданного________________________________ |
полное наименование аккредитационного органа |
полное и сокращенное (при наличии) наименования образовательной организации или организации, осуществляющей обучение (далее - организация)/ фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя |
место нахождения организации/место жительства индивидуального предпринимателя |
основной государственный регистрационный номер записи в Едином государственном реестре юридических лиц/основной государственный регистрационный номер записи в Едином государственном реестре индивидуальных предпринимателей |
идентификационный номер налогоплательщика организации/идентификационный номер налогоплательщика и страховой номер индивидуального лицевого счета в системе обязательного пенсионного страхования (для индивидуального предпринимателя) |
код причины постановки на учет организации в налоговом органе |
В связи с: | |||
утратой свидетельства о государственной аккредитации образовательной деятельности и/или приложения (приложений) к нему; | |||
порчей свидетельства о государственной аккредитации образовательной деятельности и/или приложения (приложений) к нему. | |||
Сведения о филиале | |||
полное и сокращенное (при наличии) наименования филиала организации | |||
место нахождения филиала организации | |||
код причины постановки на учет организации в налоговом органе по месту нахождения филиала | |||
Номер контактного телефона организации/индивидуального предпринимателя | |||
Адрес электронной почты организации/индивидуального предпринимателя (при наличии) | |||
Адрес официального сайта в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" организации/индивидуального | |||
предпринимателя (при наличии) | |||
Прошу направлять информацию о ходе процедуры предоставления дубликата свидетельства о государственной аккредитации образовательной деятельности в электронной форме (да/нет) ____________ | |||
Дата заполнения "____" ________________ 20___ г. | |||
наименование должности руководителя организации | подпись руководителя организации/ индивидуального предпринимателя | фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя организации/индивидуального предпринимателя |