Об утверждении административного регламента администрации района Санкт-Петербурга по предоставлению государственной услуги по выполнению отдельных функций по предоставлению дополнительных мер социальной поддержки в виде предоставления гражданам, имеющим место жительства в Санкт-Петербурге, не являющимся инвалидами, но имеющим ограничение жизнедеятельности и нуждающимся по медицинским показаниям в технических средствах реабилитации, денежной компенсации расходов, фактически понесенных гражданами при приобретении технических средств реабилитации за свой счет

Доверенность на получение государственной услуги

Санкт-Петербург

"___"____________ 20___ г.

Я,

, "___"________ _____ г. рождения,

(Ф.И.О. доверителя полностью)

паспорт серии ___________ N ____________, выдан

"___"_________ _______ г., зарегистрированный(ая) по адресу:

,

проживающий(ая) по адресу:

,

настоящей доверенностью уполномочиваю

, "___"__________ ____ г. рождения,

(Ф.И.О. доверенного лица полностью)

паспорт серии ___________ N ____________, выдан

"___"_________ _______ г., зарегистрированному(ой) по адресу:

,

проживающему(ей) по адресу:

, в целях

получения государственной услуги

(наименование государственной услуги)

быть моим представителем в администрации

района

Санкт-Петербурга и (или) структурных подразделениях Санкт-Петербургского государственного казенного учреждения "Многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг", в связи с чем совершать от моего имени следующие действия:

- подавать от моего имени заявление на получение указанной государственной услуги с приложением всех необходимых документов:

- давать согласие на обработку моих персональных данных, с целью и в объемах, необходимых для предоставления указанной государственной услуги;

- получать результат указанной государственной услуги;

- расписываться за меня и совершать иные действия, связанные с получением указанной государственной услуги.

Полномочия по настоящей доверенности не могут быть переданы другим лицам.

Доверенность выдана сроком на __________месяца(ев).

Доверитель

(Ф.И.О. доверителя полностью)

(Подпись)

Доверенность на получение государственной услуги

Санкт-Петербург

"___"____________ 20___ г.

Я,

,

(Ф.И.О. доверителя полностью*)

____________ года рождения, паспорт: серия ___________ N ____________, выдан

"___"_________ _______ г., код подразделения _____-_____, зарегистрированный(ая) по

адресу:

,

проживающий(ая) по адресу:

,

действующий(ая) в качестве законного представителя несовершеннолетнего(ей) сына (дочери, подопечного(ой)) либо совершеннолетнего недееспособного заявителя

(нужное подчеркнуть)

,

(Ф.И.О. полностью*)

_____________________года рождения, Свидетельство о рождении (Паспорт): серия ______________

N_______________________, выдано (выдан)

"___"_____________ ____г., зарегистрированного(ой) по адресу:

.

, настоящей доверенностью

уполномочиваю

гражданина

,

(Ф.И.О. доверенного лица полностью*)

______________года рождения, паспорт серии _______ N________________, выдан

"___"_______________ _____г., код подразделения______________,

зарегистрированного(ую)

по адресу:

,

в целях получения государственной

услуги

быть моим представителем в администрации

района

Санкт-Петербурга и (или) структурных подразделениях Санкт-Петербургского государственного казенного учреждения "Многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг", в связи с чем совершать от моего имени следующие действия:

- подавать от имени несовершеннолетнего(ей) сына (дочери, подопечного(ой)) либо совершеннолетнего недееспособного заявителя заявление на получение указанной государственной услуги с приложением всех необходимых документов;

- давать согласие на обработку персональных данных несовершеннолетнего(ей) сына (дочери, подопечного(ой)) либо совершеннолетнего недееспособного заявителя, с целью и в объемах, необходимых для предоставления указанной государственной услуги;

- получать результат указанной государственной услуги;

- расписываться за меня и совершать иные действия, связанные с получением указанной государственной услуги.

Полномочия по настоящей доверенности не могут быть переданы другим лицам.

Доверенность выдана сроком на ______________месяца(ев).

Доверитель

(Ф.И.О. доверителя полностью)

(Подпись)

_______________

* Отчество указывается при его наличии.