Об утверждении административного регламента администрации района Санкт-Петербурга по предоставлению государственной услуги по выполнению отдельных функций по предоставлению дополнительных мер социальной поддержки в виде предоставления гражданам, имеющим место жительства в Санкт-Петербурге, не являющимся инвалидами, но имеющим ограничение жизнедеятельности и нуждающимся по медицинским показаниям в технических средствах реабилитации, денежной компенсации расходов, фактически понесенных гражданами при приобретении технических средств реабилитации за свой счет

ЗАЯВЛЕНИЕ ПРИНЯТО

В администрацию

района Санкт-Петербурга

"___"__________20____

от

_____ час. _____ мин.

(фамилия, имя, отчество гражданина*)

зарегистрировано под

N___________________

(документ, удостоверяющий личность)

Специалист:

серия___________ N_______________________

кем выдан

(расшифровка подписи)

дата выдачи "_____"______________ года,

дата рождения заявителя

адрес места жительства:

(индекс)

Санкт-Петербург,

адрес фактического проживания:

(индекс),

Санкт-Петербург,

,

телефон:

адрес электронной почты заявителя

(при наличии)

Страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования Российской Федерации**

Заявление о предоставлении денежной компенсации расходов, фактически понесенных при приобретении технического средства реабилитации в виде слухового аппарата, в том числе с ушными вкладышами индивидуального изготовления, голосообразующего аппарата, специальных средств при нарушениях функции выделения за свой счет

Прошу предоставить мне в соответствии со статьей 107-1 Закона Санкт-Петербурга от 09.11.2011 N 728-132 "Социальный кодекс Санкт-Петербурга" и постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 21.07.2015 N 650 "О мерах по реализации главы 29 "Социальная поддержка лиц с ограниченными возможностями здоровья" Закона Санкт-Петербурга "Социальный кодекс Санкт-Петербурга" денежную компенсацию расходов, фактически понесенных при приобретении за свой счет технического средства реабилитации (далее - ТСР):

(наименование ТСР)

и перечислить ее в кредитную организацию

на лицевой счет N

.

Перечень документов прилагаемых заявителем, либо его представителем, необходимых для предоставления денежной компенсации расходов, фактически понесенных при приобретении ТСР за свой счет:

1. Документ, удостоверяющий личность лица с ограниченными возможностями здоровья (далее - гражданина):

паспорт гражданина Российской Федерации или временное удостоверение личности, выданное на период его замены (для гражданина достигшего возраста 14 лет);

свидетельство о рождении гражданина (для гражданина, не достигшего 14 лет).

2. Документ, удостоверяющий личность представителя гражданина (паспорт гражданина Российской Федерации или временное удостоверение личности, выданное на период его замены), и документ, подтверждающий его полномочия (в случае представления документов через представителя гражданина).

3. Заключение врачебной комиссии медицинской организации, определенной Комитетом по здравоохранению для обеспечения предоставления лицам с ограниченными возможностями здоровья ТСР, содержащее информацию о нуждаемости гражданина в ТСР, по форме, утвержденной Комитетом по здравоохранению.

4. Документы, содержащие данные органов регистрационного учета (справка о регистрации гражданина по месту жительства (форма 9), свидетельство о регистрации гражданина по месту жительства (форма N 8) или решение суда об установлении места жительства (в случае если в паспорте гражданина Российской Федерации отсутствует отметка о регистрации гражданина по месту жительства в Санкт-Петербурге).

5. Копия регистрационного удостоверения на ТСР, сертификата соответствия (декларации соответствия) на ТСР.

6. Кассовый чек об оплате ТСР и (или) товарный чек с указанием полного наименования приобретенного ТСР.

Предъявленные к заявлению документы возвращены.

С порядком предоставления денежной компенсации расходов, фактически понесенных при приобретении ТСР за свой счет ознакомлен(а).

Способ получения решения (уведомления) (нужное указать):

в администрации

района Санкт-Петербурга

в СПб ГКУ "Многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных

услуг" (далее - МФЦ)

района Санкт-Петербурга

(указывается, если заявление подается через МФЦ) по адресу:

в электронной форме

отправить посредством почтового отправления по адресу:

"____"____________20___ года.

или

(подпись гражданина)

(расшифровка подписи)

(подпись представителя гражданина)

(расшифровка подписи)

Сведения по документу, удостоверяющему личность заявителя, проверены, заявление с приложением к нему документов в количестве _____________экземпляров принято "____"____________ ______ года, зарегистрированы под N_____________

(подпись, дата)

(должность, Ф.И.О. лица, принявшего документы)

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

(линия отреза)

Расписка-уведомление

Заявление и документы

приняты

(фамилия, имя, отчество)

"____"______ 20___

(должность лица, принявшего документы)

(дата)

зарегистрировано под N

подпись

расшифровка подписи

_______________

* Отчество указывается при его наличии.

** Заявитель вправе самостоятельно представить страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования Российской Федерации (СНИЛС).

В случае если гражданину по медицинским показаниям рекомендовано несколько видов ТСР, на бумажном носителе оформляется заявление на каждое ТСР.

Указывается наименование ТСР, соответствующее наименованию ТСР в перечне модификаций ТСР в соответствии с Приложением N 1 к Порядку предоставления дополнительных мер социальной поддержки по финансированию за счет средств бюджета Санкт-Петербурга расходов, связанных с предоставлением лицам с ограниченными возможностями здоровья технических средств реабилитации в виде слуховых аппаратов, в том числе с ушными вкладышами индивидуального изготовления, голосообразующих аппаратов, а также специальных средств при нарушениях функции выделения, утвержденному постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 21.07.2015 N 650 "О мерах по реализации главы 29 "Социальная поддержка лиц с ограниченными возможностями здоровья" Закона Санкт-Петербурга "Социальный кодекс Санкт-Петербурга".

* При подаче заявления доверенным лицом, заявление заполняется от имени лица с ограниченными возможностями здоровья и подписывается доверенным лицом. К заявлению прилагается документ, подтверждающий полномочия доверенного лица.

_______________

* Текст документа соответствует оригиналу. - Примечание изготовителя базы данных.