Об утверждении административного регламента администрации района Санкт-Петербурга по предоставлению государственной услуги по выполнению отдельных функций по предоставлению дополнительных мер социальной поддержки в виде предоставления гражданам, имеющим место жительства в Санкт-Петербурге, не являющимся инвалидами, но имеющим ограничение жизнедеятельности и нуждающимся по медицинским показаниям в технических средствах реабилитации, денежной компенсации расходов, фактически понесенных гражданами при приобретении технических средств реабилитации за свой счет

ЗАЯВЛЕНИЕ ПРИНЯТО

В администрацию

района Санкт-Петербурга

"___"__________20____

от

_____ час. _____ мин.

(фамилия, имя, отчество гражданина*)

зарегистрировано под

N___________________

(документ, удостоверяющий личность)

Специалист:

серия___________ N_______________________

кем выдан

(расшифровка подписи)

дата выдачи "_____"______________ года,

дата рождения заявителя

адрес места жительства:

(индекс)

Санкт-Петербург,

адрес фактического проживания:

(индекс),

Санкт-Петербург,

,

телефон:

адрес электронной почты заявителя

(при наличии)

Страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования Российской Федерации**

Заявление о предоставлении денежной компенсации расходов, фактически понесенных при приобретении технического средства реабилитации за свой счет

Прошу предоставить мне в соответствии со статьей 107-1 Закона Санкт-Петербурга от 09.11.2011 N 728-132 "Социальный кодекс Санкт-Петербурга" и постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 21.07.2015 N 650 "О мерах по реализации главы 29 "Социальная поддержка лиц с ограниченными возможностями здоровья" Закона Санкт-Петербурга "Социальный кодекс Санкт-Петербурга" денежную компенсацию расходов, фактически понесенных при приобретении за свой счет технического средства реабилитации (далее - ТСР):

(наименование ТСР)

и перечислить ее в кредитную организацию

на лицевой счет N

.

Перечень документов прилагаемых заявителем, либо его представителем, необходимых для предоставления денежной компенсации расходов, фактически понесенных при приобретении ТСР за свой счет:

1. Документ, удостоверяющий личность лица с ограниченными возможностями здоровья (далее - гражданина):

паспорт гражданина Российской Федерации или временное удостоверение личности, выданное на период его замены (для гражданина достигшего возраста 14 лет);

свидетельство о рождении гражданина (для гражданина, не достигшего 14 лет).

2. Документ, удостоверяющий личность представителя гражданина (паспорт гражданина Российской Федерации или временное удостоверение личности, выданное на период его замены), и документ, подтверждающий его полномочия (в случае представления документов через представителя гражданина).

3. Заключение медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь и входящей в перечень медицинских организаций, участвующих в реализации Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Санкт-Петербурге, содержащую информацию о медицинских показаниях для обеспечения соответствующим ТСР.

4. Документы, содержащие данные органов регистрационного учета (справка о регистрации гражданина по месту жительства (форма 9), свидетельство о регистрации гражданина по месту жительства (форма N 8) или решение суда об установлении места жительства (в случае если в паспорте гражданина Российской Федерации отсутствует отметка о регистрации гражданина по месту жительства в Санкт-Петербурге).

5. Направление администрации района на обеспечение лица с ограниченными возможностями здоровья ТСР с наличием отметки поставщика ТСР об ознакомлении лица с ограниченными возможностями здоровья с условиями обеспечения ТСР.

6. Копия регистрационного удостоверения на ТСР, сертификата соответствия (декларации соответствия) на ТСР.

7. Кассовый чек об оплате ТСР и (или) товарный чек с указанием полного наименования приобретенного ТСР.

8. Договор на изготовление ТСР (в случае индивидуального изготовления ТСР).

9. Медицинский заказ на изготовление ТСР (в случае индивидуального изготовления ТСР).

10. Акт выполненных работ (в случае индивидуального изготовления ТСР).

Предъявленные к заявлению документы возвращены.

С порядком предоставления денежной компенсации расходов, фактически понесенных при приобретении ТСР за свой счет ознакомлен(а).

Способ получения решения (уведомления) (нужное указать):

в администрации

района Санкт-Петербурга

в СПб ГКУ "Многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных

услуг" (далее - МФЦ)

района Санкт-Петербурга

(указывается, если заявление подается через МФЦ) по адресу:

в электронной форме

отправить посредством почтового отправления по адресу:

"____"____________20___ года.

или

(подпись гражданина)

(расшифровка подписи)

(подпись представителя гражданина)

(расшифровка подписи)

Сведения по документу, удостоверяющему личность заявителя, проверены, заявление с приложением к нему документов в количестве _____________экземпляров принято "____"____________ ______ года, зарегистрированы под N_____________

(подпись, дата)

(должность, Ф.И.О. лица, принявшего документы)

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

(линия отреза)

Расписка-уведомление

Заявление и документы

приняты

(фамилия, имя, отчество)

"____"______ 20___

(должность лица, принявшего документы)

(дата)

зарегистрировано под N

подпись

расшифровка подписи

_______________

* Отчество указывается при его наличии.

** Заявитель вправе самостоятельно представить страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования Российской Федерации (СНИЛС).

В случае если гражданину по медицинским показаниям рекомендовано несколько видов ТСР, на бумажном носителе оформляется заявление на каждое ТСР.

Указывается наименование ТСР, соответствующее наименованию ТСР в перечне модификаций ТСР в соответствии с Приложением N 1 к Порядку предоставления дополнительной меры социальной поддержки по финансированию за счет средств бюджета Санкт-Петербурга расходов, связанных с предоставлением лицам с ограниченными возможностями здоровья технических средств реабилитации в виде протезов после мастэктомии, специализированного белья после мастэктомии и сложной ортопедической обуви с индивидуальными параметрами изготовления, утвержденному постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 21.07.2015 N 650 "О мерах по реализации главы 29 "Социальная поддержка лиц с ограниченными возможностями здоровья" Закона Санкт-Петербурга "Социальный кодекс Санкт-Петербурга".

При подаче заявления доверенным лицом, заявление заполняется от имени лица с ограниченными возможностями здоровья и подписывается доверенным лицом. К заявлению прилагается документ, подтверждающий полномочия доверенного лица.