ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ | |||
В администрацию | района | ||
(наименование района) | |||
ЗАЯВЛЕНИЕ | ||||||
от | ||||||
(указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник помещения | ||||||
в многоквартирном доме, либо собственники помещения в многоквартирном доме, | ||||||
находящегося в общей собственности двух и более лиц, в случае, если ни один из | ||||||
собственников либо иных лиц не уполномочен | ||||||
в установленном порядке представлять их интересы) | ||||||
Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона. Для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению. Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению. | ||||||
Место нахождения помещения в многоквартирном доме: | ||||||
(указывается полный адрес: субъект Российской | ||||||
Федерации, муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение, | ||||||
квартира (комната), подъезд, этаж) | ||||||
Собственник(и) помещения в многоквартирном доме: | ||||||
Прошу разрешить | ||||||
(переустройство, перепланировку, переустройство и перепланировку (нужное указать) | ||||||
помещения в многоквартирном доме, занимаемого на основании | ||||||
, | ||||||
(права собственности, договора найма, договора аренды (нужное указать) | ||||||
согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и (или) перепланировки помещения в многоквартирном доме. Срок производства ремонтно-строительных работ с "___"__________________ 20___ г. по "___"______________ 20___ г. Режим производства ремонтно-строительных работ с________ по__________ часов в _____________дни. Обязуюсь: осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом (проектной документацией); обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных работ должностных лиц администрации района либо уполномоченного им органа (СПБ ГКУ "Жилищное агентство", МВК, Государственной жилищной инспекции Санкт-Петербурга) для проверки хода работ; осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного режима проведения работ. | ||||||
Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от | ||||||
совместно проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма от "____"____________ г. N_______: |
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан) | Подпись* | Отметка о нотариальном заверении подписей лиц |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
_______________
* Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5. | ||||||||||
К заявлению прилагаются следующие документы: | ||||||||||
1) | ||||||||||
(указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на переустраиваемое | ||||||||||
на _____листах; | ||||||||||
и (или) перепланируемое помещение в многоквартирном доме (с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия) | ||||||||||
2) проект (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки помещения в многоквартирном доме на ____листах; 3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого помещения в многоквартирном доме на ____листах; 4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки помещения в многоквартирном доме (представляется в случаях, если такое жилое помещение или дом, в котором оно находится, является памятником архитектуры, истории или культуры) на ____листах; 5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения, на ____листах (при необходимости); | ||||||||||
6) иные документы: | ||||||||||
(доверенности, выписки из уставов и др.) | ||||||||||
Документы, являющиеся результатом предоставления государственной услуги, прошу направить (выдать) посредством (нужное отметить): Заполняется только при подаче документов через Многофункциональный центр | ||||||||||
почтовой корреспонденции через организацию почтовой связи; | ||||||||||
Многофункционального центра | ||||||||||
Подписи лиц, подавших заявление*: _______________ * При пользовании жилым помещением на основании договора социального найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора аренды - арендатором, при пользовании жилым помещением на праве собственности - собственником (собственниками). | ||||||||||
"___"__________ 200___ г. | ||||||||||
(дата) | (подпись заявителя) | (расшифровка подписи заявителя) | ||||||||
"___"__________ 200___ г. | ||||||||||
(дата) | (подпись заявителя) | (расшифровка подписи заявителя) | ||||||||
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - | ||||||||||
(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление) | ||||||||||
Документы представлены на приеме "___"__________ 200__ г. Входящий номер регистрации заявления________________________ Выдана расписка в получении документов "___"___________ 20___ г. N________ | ||||||||||
Расписку получил | "___"___________ 20___ г. | |||||||||
(дата) | (подпись заявителя) | |||||||||
(должность, Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление) | (подпись) |