Согласие | ||||||||||
Я, | , | , | ||||||||
(фамилия, имя, отчество) | (дата рождения) | |||||||||
(вид документа, удостоверяющего личность) | ||||||||||
(кем и когда выдан) | ||||||||||
зарегистрированный(ая) по адресу: | ||||||||||
(место постоянной регистрации) | ||||||||||
в лице представителя | ||||||||||
, | , | |||||||||
(фамилия, имя, отчество) | (дата рождения) | |||||||||
(вид документа, удостоверяющего личность) | ||||||||||
(кем и когда выдан) | ||||||||||
зарегистрированного(ой) по адресу: | ||||||||||
(место постоянной регистрации) | ||||||||||
действующего на основании | ||||||||||
(вид и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя) | ||||||||||
настоящим даю согласие на обработку следующих персональных данных: | ||||||||||
(наименование государственной услуги) | ||||||||||
посредством администрации _______________района Санкт-Петербурга и иных органов и организаций, участвующих в предоставлении государственной услуги. | ||||||||||
Настоящее согласие выдано сроком на | и вступает в силу с | |||||||||
(срок действия согласия) | ||||||||||
момента его подписания Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий, в отношении персональных данных, которые необходимы для предоставления государственной услуги, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение. уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение. Согласие может быть отозвано в любое время на основании письменного заявления субъекта персональных данных. | ||||||||||
"___"_______________ | ||||||||||
(дата) | (подпись с расшифровкой) | |||||||||
Заполняется лицом, не являющимся заявителем, обработка персональных данных которого необходима для предоставления государственной услуги, если в соответствии с федеральным законом обработка таких персональных данных может осуществляться с согласия указанного лица. |