Согласие на обработку персональных данных | |||||||||
Я, | , | , | |||||||
(фамилия, имя, отчество) | (дата рождения) | ||||||||
(вид документа, удостоверяющего личность) | |||||||||
(кем и когда выдан) | |||||||||
зарегистрированный(ая) по адресу: | |||||||||
(место постоянной регистрации) | |||||||||
в лице представителя | |||||||||
, | , | ||||||||
(фамилия, имя, отчество) | (дата рождения) | ||||||||
(вид документа, удостоверяющего личность) | |||||||||
(кем и когда выдан) | |||||||||
зарегистрированного(ой) по адресу: | |||||||||
(место постоянной регистрации) | |||||||||
действующего на основании | |||||||||
(вид и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя) | |||||||||
настоящим даю согласие на обработку следующих персональных данных: - фамилия, имя, отчество, - номер и серия документа, удостоверяющего личность, сведения о дате его выдачи и выдавшем органе; - год, месяц, дата и место рождения; - адрес проживания; - сведения о составе семьи; - сведения об имущественном положении; - и иные сведения, необходимые для предоставления государственной услуги: | |||||||||
(наименование государственной услуги) | |||||||||
посредством администрации ____________________ района Санкт-Петербурга и иных органов и организаций, участвующих в предоставлении государственной услуги. | |||||||||
Настоящее согласие выдано сроком на | и вступает в силу с момента его | ||||||||
(срок действия согласия) | |||||||||
подписания. | |||||||||
Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий, в отношении персональных данных, которые необходимы для предоставления государственной услуги, включая: сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение. Согласие может быть отозвано в любое время на основании письменного заявления субъекта персональных данных. | |||||||||
"___"___________________ | |||||||||
(дата) | (подпись с расшифровкой) | ||||||||
Заполняется лицом, не являющимся заявителем, обработка персональных данных которого необходима для предоставления государственной услуги, если в соответствии с федеральным законом обработка таких персональных данных может осуществляться с согласия указанного лица. | |||||||||