Об утверждении порядка заключения и типовой формы соглашения о финансовом обеспечении мероприятий по организации дополнительного профессионального образования медицинских работников по программам повышения квалификации, а также по приобретению и проведению ремонта медицинского оборудования

Коды

N ____ от "__" ________ 20__ г.

Дата

Наименование субъекта Российской Федерации

по ОКТМО

Наименование территориального фонда обязательного медицинского страхования

по Сводному реестру

Наименование медицинской организации

по ЕРМО

Реквизиты соглашения (дата и номер)

N

Наименование мероприятия

N в плане меро-
приятий

Реквизиты заявки на перечисление средств (дата и номер)

N

Выявленные несоответствия по итогам проверки заявки на перечисление средств и прилагаемых к ней документов

Ответственный исполнитель

(уполномоченное лицо)

(должность)

(подпись)

(фамилия, имя, отчество (при наличии)