Форма
Заявка
на перечисление средств, предусмотренных на финансовое обеспечение мероприятия медицинской организации, включенного в план мероприятий
Коды | |||
N ____ от "__" ________ 20__ г. | Дата | ||
Наименование субъекта Российской Федерации | по ОКТМО | ||
Наименование территориального фонда обязательного медицинского страхования | по Сводному реестру | ||
Наименование медицинской организации | по ЕРМО | ||
Реквизиты соглашения (дата и номер) | N | ||
Наименование мероприятия | N в плане меро- | ||
Единица измерения | руб. (с точностью до второго знака после запятой) | по ОКЕИ | 383 |
Вид заявки (первичная - 1, уточненная - 2) | Код |
Реквизиты документа-основания | Предмет по документу- | Сумма | Уникальный номер реестровой записи | Основание для невключения | ||
вид | номер | дата | основанию | в реестре контрактов | договора (контракта) в реестр контрактов | |
Приложение: | заявление медицинского работника руководителю | на __ л. в 1 экз. | ||
медицинской организации о направлении на дополнительное профессиональное образование по программе повышения квалификации в организацию, осуществляющую образовательную деятельность | ||||
договор об образовании на обучение по программе | на __ л. в 1 экз. | |||
повышения квалификации | ||||
контракт на поставку медицинского оборудования | на __ л. в 1 экз. | |||
контракт на ремонт медицинского оборудования | на __ л. в 1 экз. |
Руководитель медицинской организации | ||||
(подпись) | (фамилия, имя, отчество | |||
Исполнитель | (фамилия, имя, отчество | (телефон) |