Об утверждении Порядка выплаты ежемесячного пожизненного содержания судьям Уставного суда Санкт-Петербурга, прекратившим исполнение своих полномочий в связи с упразднением Уставного суда Санкт-Петербурга, и судьям Уставного суда Санкт-Петербурга, ранее прекратившим исполнение своих полномочий

Регистрационный N

от

Председателю Комитета по социальной политике Санкт-Петербурга

от

(Ф.И.О.)

паспорт серия:

N

выдан:

(дата выдачи, кем выдан)

проживающего по адресу:

(адрес регистрации и (или) адрес места жительства, телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ

В соответствии со статьей 3 Закона Санкт-Петербурга от 12.05.2021 N 216-49 "Об отдельных вопросах, возникающих в связи с упразднением Уставного суда Санкт-Петербурга" и Порядком выплаты ежемесячного пожизненного содержания судьям Уставного суда Санкт-Петербурга, прекратившим исполнение своих полномочий в связи с упразднением Уставного суда Санкт-Петербурга, и судьям Уставного суда Санкт-Петербурга, ранее прекратившим исполнение своих полномочий, (далее - судьи Уставного суда Санкт-Петербурга, пребывающие в отставке), утвержденным распоряжением Комитета по социальной политике Санкт-Петербурга от "___" _________2021 N _________

прошу назначить мне,

(Ф.И.О.)

ежемесячное пожизненное содержание, как судье Уставного суда Санкт-Петербурга, пребывающему в отставке.

Доплату к пенсии

(вид доплаты, получаю/не получаю)

Обязуюсь сообщить в Комитет по социальной политике Санкт-Петербурга об обстоятельствах, влияющих на право получения ежемесячного пожизненного содержания, в течение пяти рабочих дней со дня, когда мне стало известно (или должно было стать известно) об их возникновении.

Против проверки представленных сведений не возражаю.

Согласен /согласна/ на обработку персональных данных Комитетом по социальной политике Санкт-Петербурга и Санкт-Петербургским государственным казенным учреждением "Городской информационно-расчетном центр".

Перечень прилагаемых к настоящему заявлению документов:

N п/п

Наименование документа (заполняется заявителем)

Примечание (заполняется специалистом Комитета по социальной политике Санкт-Петербурга)

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

20

года

(подпись заявителя)

Заявление принято:

20

года

Место для печати

Комитета по социальной политике Санкт-Петербурга

(должность сотрудника Комитета по социальной политике Санкт-Петербурга)

(подпись)

(расшифровка подписи)