Рег. N_________ от___________ | ||||||||||||||||
Специалист | ||||||||||||||||
В | ||||||||||||||||
(организация, предоставляющая государственную услугу) | ||||||||||||||||
От | ||||||||||||||||
(ФИО заявителя) | ||||||||||||||||
Дата рождения | ||||||||||||||||
Документ, удостоверяющий личность: | ||||||||||||||||
(наименование документа) | ||||||||||||||||
Серия | Номер | |||||||||||||||
Кем выдан | ||||||||||||||||
Дата выдачи | ||||||||||||||||
Адрес регистрации: | ||||||||||||||||
индекс | ||||||||||||||||
Адрес фактического проживания: | ||||||||||||||||
индекс | ||||||||||||||||
Номер телефона | ||||||||||||||||
СНИЛС | ||||||||||||||||
ИНН | ||||||||||||||||
От | ||||||||||||||||
(ФИО представителя) | ||||||||||||||||
Документ, удостоверяющий личность: | ||||||||||||||||
(наименование документа) | ||||||||||||||||
Серия | Номер | |||||||||||||||
Кем выдан | ||||||||||||||||
Дата выдачи | ||||||||||||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ | |||||||
Прошу предоставить мне ежемесячное пособие отдельным категориям инвалидов в соответствии со статьей 48 главы 10 Закона Санкт-Петербурга от 09.11.2011 N 728-132 "Социальный кодекс Санкт-Петербурга", так как я являюсь (нужное отметить): инвалидом с детства I группы; инвалидом с детства II группы, не имеющим трудоспособных супругов, родителей, совершеннолетних детей. Прошу назначенное мне ежемесячное пособие перечислять | |||||||
(реквизиты банка и номер счета (для получения ежемесячного пособия через банк) или полный почтовый адрес (для получения ежемесячного пособия через отделение федеральной почтовой связи) | |||||||
В связи с невозможностью представления подтверждающих документов заявляю, что не имею | |||||||
трудоспособных супругов, родителей, совершеннолетних детей. | |||||||
(при необходимости отметить) | |||||||
В случае возникновения обстоятельств, влекущих утрату права на назначение ежемесячного пособия, | |||||||
обязуюсь в течение месяца со дня наступления указанных обстоятельств сообщить о них в администрацию района Санкт-Петербурга. | |||||||
Предупрежден(а) об ответственности за предоставление недостоверных сведений. Против проверки | |||||||
представленных сведений и возврата излишне выплаченных сумм не возражаю. С порядком назначения ежемесячного пособия ознакомлен(а). | |||||||
Способ получения решения (уведомления): | |||||||
Лично на приеме в структурном подразделении ИОГВ СПб. | |||||||
В МФЦ. | |||||||
В электронной форме. | |||||||
Дата | Подпись заявителя | / | / | ||||
(расшифровка подписи) | |||||||