Раздел I. Сведения о физическом лице, включенном в список физических лиц, выполняющих функции иностранного агента |
1 | Фамилия, имя, отчество (при наличии) | ||||||||||||||||||||||||
2 | Гражданство (при наличии) | ||||||||||||||||||||||||
3 | Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, серия, номер, кем и когда выдан) | ||||||||||||||||||||||||
4 | Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) в Российской Федерации (при наличии): | ||||||||||||||||||||||||
Почтовый индекс | |||||||||||||||||||||||||
Субъект Российской Федерации | |||||||||||||||||||||||||
Район | |||||||||||||||||||||||||
Город | |||||||||||||||||||||||||
Населенный пункт | |||||||||||||||||||||||||
Улица (проспект, переулок и прочее) | |||||||||||||||||||||||||
Номер дома (владения) | |||||||||||||||||||||||||
Корпус (строение) | |||||||||||||||||||||||||
Квартира | |||||||||||||||||||||||||
Телефон | |||||||||||||||||||||||||
5 | Отчет представляется за отчетный период с " | " | 20 | г. | |||||||||||||||||||||
по " | " | 20 | г. | ||||||||||||||||||||||
6 | Идентификационный номер | ||||||||||||||||||||||||
налогоплательщика (при наличии) | |||||||||||||||||||||||||
Форма N | О | И | Ф | 0 | 0 | 1 |
Страница | 0 | 2 | ||||
7 | Полноту и достоверность представленных сведений подтверждаю | ||||||||||
" | " | 20 | г. | Заявитель | |||||||
(подпись) | |||||||||||
8 | Информация представлена | ||||||||||
непосредственно | |||||||||||
в виде почтового отправления с описью вложения | |||||||||||
в форме электронных документов с использованием | |||||||||||
информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" | |||||||||||
Форма N | О | И | Ф | 0 | 0 | 1 |
Страница | 0 | 3 | ||||