Недействующий

Об утверждении документов, предусмотренных статьей 2.1 Федерального закона от 28.12.2012 N 272-ФЗ "О мерах воздействия на лиц, причастных к нарушениям основополагающих прав и свобод человека, прав и свобод граждан Российской Федерации" (утратил силу с 09.04.2023 на основании приказа Минюста России от 23.03.2023 N 45)

Приложение
к порядку подачи физическим
лицом, деятельность которого
подпадает под признаки, указанные
в части 1 статьи 2.1 Федерального
закона от 28.12.2012 N 272-ФЗ
"О мерах воздействия на лиц,
причастных к нарушениям
основополагающих прав и свобод
человека, прав и свобод граждан
Российской Федерации", заявления
о включении в список физических
лиц, выполняющих функции
иностранного агента


Рекомендуемый образец

В
	(наименование уполномоченного органа)

Заявление о включении физического лица в список физических лиц, выполняющих функции иностранного агента

Сведения о заявителе:

1.1

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

1.2

Дата рождения

1.3

Гражданство

1.4

Данные документа, удостоверяющего личность

1.5

Адрес регистрации по месту жительства (пребывания):

Почтовый индекс

Субъект Российской Федерации

Район

Город

Населенный пункт

Улица (проспект, переулок и прочее)

Номер дома (владение)

Корпус (строение)

Квартира

Деятельность, осуществляемая физическим лицом на территории Российской Федерации:

Политическая деятельность

Целенаправленный сбор сведений

2.1

Политическая деятельность осуществляется в сфере:

2.1.1

2.1.2

2.1.n

2.2

Политическая деятельность осуществляется в форме:

2.2.1

2.2.2

2.2.n

Наименование (фамилия, имя, отчество (при наличии) иностранного источника, в интересах которого осуществляется политическая деятельность и (или) целенаправленный сбор сведений:

3.1

3.2

3.n

Сведения об иностранных источниках и действующих в интересах иностранного источника гражданах Российской Федерации, российских организациях, оказывающих на физическое лицо воздействие, выражающееся в поддержке политической деятельности и (или) целенаправленного сбора сведений:

4.1

Иностранное государство, государственный орган иностранного государства:

4.1.1

Наименование иностранного государства

4.1.2

Наименование государственного органа иностранного государства

4.1.3

Вид (форма) воздействия, выражающегося в поддержке политической деятельности и (или) целенаправленного сбора сведений

4.2

Международная или иностранная организация:

4.2.1

Полное наименование

4.2.2

Наименование иностранного государства

4.2.3

4.3

Иностранный гражданин:

4.3.1

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

4.3.2

Гражданство

4.3.3

Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, серия, номер, кем и когда выдан)

4.3.4

Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) в Российской Федерации (при наличии):

Почтовый индекс

Субъект Российской Федерации

Район

Город

Населенный пункт

Улица (проспект, переулок и прочее)

Номер дома (владение)

Корпус (строение)

Квартира

4.3.5

4.4

Лицо без гражданства:

4.4.1

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

4.4.2

Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, серия, номер, кем и когда выдан)

4.4.3

Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) в Российской Федерации (при наличии):

Почтовый индекс

Субъект Российской Федерации

Район

Город

Населенный пункт

Улица (проспект, переулок и прочее)

Номер дома (владение)

Корпус (строение)

Квартира

4.4.4

4.5

Гражданин Российской Федерации, действующий в интересах иностранных источников:

4.5.1

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

4.5.2

Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, серия, номер, кем и когда выдан)

4.5.3

Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) в Российской Федерации (при наличии):

Почтовый индекс

Субъект Российской Федерации

Район

Город

Населенный пункт

Улица (проспект, переулок и прочее)

Номер дома (владение)

Корпус (строение)

Квартира

4.5.4

4.5.5

Субъект, в интересах которого действует гражданин Российской Федерации:

4.5.5.1

Иностранное государство, государственный орган иностранного государства

Наименование иностранного государства

Наименование государственного органа иностранного государства

4.5.5.2

Международная или иностранная организация

Полное наименование

Наименование иностранного государства

4.5.5.3

Иностранный гражданин

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

Гражданство

Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, серия, номер, кем и когда выдан)

Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) в Российской Федерации (при наличии):

Почтовый индекс

Субъект Российской Федерации

Район

Город

Населенный пункт

Улица (проспект, переулок и прочее)

Номер дома (владение)

Корпус (строение)

Квартира

4.5.5.4

Лицо без гражданства

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, серия, номер, кем и когда выдан)

Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) в Российской Федерации (при наличии):

Почтовый индекс

Субъект Российской Федерации

Район

Город

Населенный пункт

Улица (проспект, переулок и прочее)

Номер дома (владение)

Корпус (строение)

Квартира

4.6

Российская организация, действующая в интересах иностранных источников:

4.6.1

Полное наименование

4.6.2

Основной государственный

регистрационный номер

4.6.3

4.6.4

Субъект, в интересах которого действует российское юридическое лицо:

4.6.4.1

Иностранное государство, государственный орган иностранного государства

Наименование иностранного государства

Наименование государственного органа иностранного государства

4.6.4.2

Международная или иностранная организация

Полное наименование

Наименование иностранного государства

4.6.4.3

Иностранный гражданин

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

Гражданство

Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, серия, номер, кем и когда выдан)

Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) в Российской Федерации (при наличии):

Почтовый индекс

Субъект Российской Федерации

Район

Город

Населенный пункт

Улица (проспект, переулок и прочее)

Номер дома (владение)

Корпус (строение)

Квартира

4.6.4.4

Лицо без гражданства

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, серия, номер, кем и когда выдан)

Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) в Российской Федерации (при наличии):

Почтовый индекс

Субъект Российской Федерации

Район

Город

Населенный пункт

Улица (проспект, переулок и прочее)

Номер дома (владение)

Корпус (строение)

Квартира

Мною подтверждается, что представленные сведения достоверны

г.

Заявитель

(подпись)

Заявление представлено:

непосредственно

в виде почтового отправления с описью вложения

в форме электронного документа

с использованием сети "Интернет"