Форма
Предложения по изменению
показателей базовых объемов предоставления специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования, оказываемой в стационарных условиях и условиях дневного стационара по перечню заболеваний, состояний (групп заболеваний, состояний), предусмотренному базовой программой обязательного медицинского страхования, оказываемой медицинскими организациями, функции и полномочия учредителя в отношении которых осуществляют Правительство Российской Федерации или федеральные органы исполнительной власти
на 20____ год
Коды | |||
Дата | |||
Наименование уполномоченного | N | ||
федерального органа исполнительной власти | Министерство здравоохранения Российской Федерации | ||
Наименование федерального органа исполнительной власти - учредителя медицинской организации | |||
Наименование медицинской организации, функции и полномочия учредителя которой осуществляет Правительство Российской Федерации | |||
Вид изменения |
Наименование | Коды | Изменение (+/-) | |||
показателя | учредитель | условия оказания медицинской помощи | профиль медицинской помощи (группа заболеваний, состояний) | объемов медицинской помощи, случай | объемов финансового обеспечения, рублей |
Итого | |||||
Руководитель федерального органа исполнительной власти - учредителя медицинской организации/руководитель медицинской организации, функции и полномочия учредителя которой осуществляет Правительство Российской Федерации | ||||||||
(информация о подписании документа электронной подписью) | (расшифровка подписи) | |||||||
Исполнитель | ||||||||
(должность) | (фамилия, инициалы (отчество - при наличии) | (телефон) | ||||||